基于案例教學的循證臨床指南教學在心內科實習教學中的應用

劉滴，吳輝，葉明，楊俊，楊簡，丁家望，李云曌

作者單位：三峽大學心血管病研究所、三峽大學第一臨床醫學院心內科，湖北 宜昌443003

臨床實習是醫學教學的重要部分，也是醫學生將理論應用于實踐的重要時期。心內科的病種多、病情復雜且危重疾病頻發，對實習學生的理論知識、反應能力及技能操作均提出較高要求［1-2］。在臨床教學中發現，心內科的實習學生往往因為理論知識和臨床實踐缺乏有效的結合，最終導致了實習效果不佳。因此探索最佳的實習教學方法對幫助實習學生獲得更好的臨床實踐具有重要意義。

案例教學（case-based learning，CBL）法是以病例分析為主題、以臨床問題為基礎、以學生討論為途徑、以老師分析總結為主導的教學方法［3］。研究發現，與傳統教學法相比，CBL教學法可更好的培養學生的分析能力與辯證思維，并提高了學生在內科實習的效果［4］。循證臨床指南是心內科臨床診療的重要文件，包含有具體疾病的診斷、治療及預后判斷的最佳臨床指導［5］。循證臨床指南教學是通過分析及講解循證臨床指南，以此促進學生們將理論知識與臨床實踐相結合，并指導學生進行最佳的臨床診斷及治療的教學方法［6］。因此，CBL教學可能有助于學生對臨床病例的學習以及對臨床指南的掌握，可同時培養學生的疾病分析能力和處理能力。本研究旨在探索基于CBL的循證臨床指南教學在心內科實習教學中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取參加2017年5—9月在三峽大學第一臨床醫學院心內科實習生56人為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組28人和對照組28人。

1.2方法

1.2.1 教學前準備 教師課前選擇典型病例，準備病例資料，根據病例資料選擇相關臨床指南，包括《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］、《中國心血管病預防指南（2017）》［8］、《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》［9］、《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常處理與預防心臟猝死指南釋要》［10］、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［11］。提前將紙質版循證臨床指南分發至兩組學生，確保兩組學生使用相同的教材。

1.2.2 教學方案 兩組學生實習時間均為4周，選取心內科常見疾病和危重疾病作為教學重點。兩組學生的同一課程由相同的老師教學。對照組采用傳統教學法：理論知識要點回顧—病史詢問—專科查體—輔助檢查分析—病例討論—教師總結的方法教學。觀察組采取基于CBL教學法的循證臨床指南教學：教師預先對循證臨床指南進行簡單解讀之后，在心內科小講課中，選擇心內科典型案例分配給每個教學小組，設置引導問題進行分組討論，或在臨床教學查房中，選取住院典型病例，管床學員根據相關疾病循證臨床指南，對病史特點、診斷、鑒別診斷、檢查方案及治療原則等進行匯報，本組內學員進行給予補充。隨后，學員們對根據循證臨床指南設計的問題開展討論，發表意見，意見統一后，進行總結點評。其中心內科小講課每周舉行兩次，而臨床教學查房則每周進行一次，由科主任以及各組帶教老師共同組織。

1.3教學效果評價4周實習結束后，由兩名未參與此次教學研究的副高及以上職稱的醫師對兩組學生準備理論考試和實踐考試的題目，并按隨機數字表法抽選該次的考試題目；通過調查問卷，使觀察組學生對基于CBL教學的循證臨床指南教學進行評價，包括：（1）是否能提高實習積極性；（2）是否加深對書本知識的理解；（3）是否促進知識整合；（4）是否提高疾病診療能力；（5）是否提高實踐操作能力；（6）是否贊成該教學方法。每個問題均設有“是”“否”兩個選項。

1.4統計學方法所有數據使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用頻數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組學生一般資料兩組學生的性別、年齡及入選前的內科學成績均差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

2.2理論考試成績和實踐考試成績觀察組的理論考試成績顯著優于對照組［（90.84±2.49）分比（83.55±2.02）分，t＝12.03，P＜0.001］。另外觀察組的實踐考試成績顯著優于對照組［（91.21±1.83）分比（82.07±2.39）分，t＝16.07，P＜0.001］。

2.3觀察組問卷調查結果觀察組學生一致贊成基于CBL教學的循證臨床指南教學應用于臨床實習，詳見表2。

表2 觀察組學生28人對基于CBL教學法的循證臨床指南教學的評價/例（%）

3 討論

心內科病種多、急重癥病人常見且病情變化快，因此對臨床醫生的理論知識和臨床能力提出了較高的要求，同時也對心內科實習的教學質量以及對學生的能力提出了更高的要求［12］。在心內科臨床教學過程中發現，盡管學生已初步掌握常見疾病的基本知識，但仍很難合理將其運用與臨床實踐［13］，缺乏在實際病例的診療過程中合理應用的方法。

本研究結果顯示，觀察組學生在4周心內科實習結束后的理論考試成績和操作考試成績明顯優于對照組。進一步調查發現，基于CBL教學的循證臨床指南教學可激發學生在心內科實習的積極性，加深對書本知識的理解，培養對循證臨床指南的理解能力，促進理論與實踐的聯系，提高疾病診療能力，提高實踐操作能力。分析其優勢，發現：①培養醫學生的自學能力，規范其醫療行為，有利于心血管臨床實習教學由單純的知識傳授向臨床實踐能力培養轉化；②臨床實習過程中，一些臨床問題可通過查閱教科書解決，但教科書的知識相對滯后，缺乏最佳的解決方式及證據等級，因此與課本相比，臨床指南更加適合臨床教學；③師生的積極互動激發了學生對臨床問題的思考，培養了學生的循證醫學思維，克服了學生對復雜臨床環境的抵觸情緒。因此，與傳統教學相比，基于CBL教學的循證臨床指南教學更適合應用于心內科實習教學。

CBL教學法通過典型病例為基本素材，把實習醫生帶入具體病例中進行討論、分析問題，可幫助學生理解復雜的藥物作用和疾病表現，并培養其分析能力和辯證思維［14-15］。循證臨床指南教學通過對相關循證臨床指南的講解和學習，可幫助學生們在分析問題的過程中學習相關疾病的目前最新、最佳的臨床研究及治療策略，并培養其解決問題能力和循證思維［16-17］。兩種教學法的有機結合可有效地克服學生在實習過程中遇到的多個難題，并促進學生運用理論知識并形成技能技巧，幫助學生抓住臨床問題的關鍵和核心，加深學生對循證臨床指南的理解［18-20］，對培養學生分析臨床問題能力和解決問題能力具有重要作用和意義，有望在臨床實習教學中推廣應用。