遠程直視服藥督導聯合雙崗督導員管理模式在涂陽肺結核患者中的應用研究

吳愛蓮，黃茶英，劉小春，吳芝煒

(江西省胸科醫院，江西 南昌 330006)

我國系全世界范疇中22 個結核病高負擔地區國家之一[1]，遏制結核病流行對于提高我國民眾健康水準至關重要。結核病現代控制目標在于提升發現率與治愈率，新發涂陽結核病例具備高傳染性[2]，且除原始耐多藥病例外，初次涂陽時系該病治愈之最佳時機[3]。最主要最具普遍性的肺結核治療失敗原因在于停藥過早、無規律治療行為等[4]。直視服藥是結核控制的核心策略，即在6～8 個月的治療期內，每次均在服藥督導者直接面視狀態下服藥。該疾控方式是確保規律足期足量結核用藥的關鍵舉措，但在現實情況下直視服藥因存在諸多缺陷與限制而難以實現。本研究嘗試采用遠程直視服藥督導聯合雙崗督導員管理模式對涂陽肺結核患者施加干預，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12我院確診的新發涂陽肺結核患者80 例，隨機分為兩組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例，年齡(48.68±8.72) 歲。觀察組男23 例，女17 例，年齡(48.35±8.90) 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：15 歲以上，有智能手機設備，會使用微信視頻通話功能，認知溝通正常，知情同意。排除標準：意識認知溝通障礙，無遠程直視服藥干預設備與條件。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規用藥督導模式干預：由護士任用藥督導員，采用電話方式對用藥、復查行為進行督導，協助解決問題，開展疾控健康指導。

1.2.2 觀察組

觀察組接受遠程直視服藥督導聯合雙崗督導員管理模式干預。

1.2.2.1 遠程直視用藥督導

第一，患者取涂陽結果時進行知情告知，獲取知情同意簽字后邀請其與研究護士互加微信，患者微信名以入組編號標記登記信息，使患者信息與編號相對應，告知患者遠程直視用藥督導的具體實施方案與細節，做每日用藥時間的初步約定。第二，自第2天起，研究護士每日隨機選擇3次用藥時間中的1次，與患者建立微信視頻通話，遠程直視患者當次藥物服用行為，嚴格督導患者按時、按量、按種類規律用藥。因故微信聯系未接通者，于5 min后再次聯系，提高直視服藥落實率。

1.2.2.2 雙崗督導員干預

第一，督導員選擇與培訓：與患者及家庭照顧者溝通，選擇一名認真負責且具備用藥督導能力的家庭成員為用藥家庭督導員，將患者健康管理信息轉介至社區衛生服務站，為其綁定一名社區督導員。研究護士對家庭督導員及社區督導員進行專項培訓，包括規律用藥的重要價值、個性化用藥方案、督導方式與頻次、常見疑難用藥問題解決方式等。第二，雙崗督導員履職：家庭督導員每日直接面視督導患者用藥，并做好記錄，協助患者接受醫院護士的微信遠程用藥督導；社區督導員每周隨機選擇1天中的某次用藥時間點，入戶直接面視患者服藥，同時做最近一次的復查提示，觀察詢問不良反應，核驗已用藥量與用藥記錄的一致性。一致性存在偏差者查明原因，給予對因解決。

1.3 評價方法

治療依從性評價[5]：涂陽者完全遵醫按時足量用藥，落實健康行為與生活習慣，定期專項復查，計為完全依從；用藥頻次劑量不足或超量超次，基本遵循健康生活行為，基本堅持復查活動，計為部分依從；任意用藥、多服、少服、不服、無規律復查甚至不復查，計為不依從。治療依從率=(完全依從+部分依從)例數/總例數×100%。統計比較兩組涂陽肺結核者的規則治療率和治愈率。治療率=實際服藥次數/應服藥次數×100%[6]。治愈指患者完成規定療程，兩次連續涂片結果為陰性(其中一次為治療末涂片)。療程結束時痰涂片示陽性則計為治療失敗[7]。自行設計疾控管理模式滿意度問卷，包括管理理念、管理方式、管理人員、管理效果四個項目，各項目均賦于0～10 分，分值愈高提示該新發涂陽肺結核觀察樣本的疾控管理模式滿意度愈高。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組干預后治療依從率和規則治療率及治愈率比較

觀察組干預后治療依從率、規則治療率與治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組干預后治療依從率和規則治療率及治愈率比較 例(%)

2.2 兩組干預后對疾控管理模式滿意度評分比較

觀察組干預后對疾控管理模式滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組干預后對疾控管理模式滿意度評分比較分

3 討 論

有效的肺結核患者院外治療督導模式極具必要性。由于肺結核有傳染性高、治療周期性長等特點，控制肺結核蔓延播散被視為刻不容緩的公共衛生重大任務。涂陽肺結核病例系該病種之主要傳染源，未獲控制的涂陽病例與他人接觸可引發廣泛傳播的惡性后果[8]，故提升涂陽肺結核者控制成效至關重要。肺結核患者住院期間在醫護人員面對面督導下多可完成規律用藥任務，但出院后漫長的后續治療中治療依從性堪憂[9]。黎永華等[10]研究指出，治療低依從性特別是用藥方面的依從度不佳是肺結核疾控失敗的主要原因。因治療周期漫長、反復抽血、頻繁復查復診等而抗拒治療，癥狀獲好轉即擅自停藥或無規律用藥等行為易致涂陽肺結核患者錯失治療最佳時機，逐步走向耐藥/慢性排菌者行列[11-12]。在漫長院外疾控中如何維持高強度高頻次的治療督導是一個值得研討的問題。遠程直視服藥督導聯合雙崗督導員管理模式可顯著提高涂陽肺結核患者治療依從率、規則治療率及治愈率，深受疾控管理對象高度認可。我國醫院人力資源有限，由醫院工作者深入涂陽肺結核家中執行面對面直視服藥是不可能完成的任務，在現有技術與資源狀態下靈活對直視服藥督導模式進行易化勢在必行。本研究應用遠程用藥督導聯合雙崗用藥督導干預模式，結果顯示，觀察組新發涂陽者干預后治療依從率、規則治療率與治愈率、疾控管理模式滿意度評分均顯著高于對照組。究其原因可能為在遠程直視服藥督導聯合雙崗督導員管理模式下，醫院護士與涂陽肺結核者以微信視頻通話功能為依托進行遠程直視用藥督導，雙方均無需為達到面對面直視服藥而往返奔波，顯著提高了直視用藥落實的可能性。醫院護士還可通過微信提供復診復查督導、疾病相關健康行為觀察評估與指正等專業服務，由用藥家庭督導員與用藥社區督導員形成雙崗用藥督導體制。家庭督導員以其近身照顧優勢而營造出無縫隙督導用藥環境，社區督導員定期入戶督導則在強化用藥督導的同時，還可協助患者攻克因專業知識有限而無力解決的院外疑難疾控問題。由此可見，遠程直視服藥督導與雙崗用藥督導的聯合應用，在符合節時省力、經濟實用等前提下，可充分發揮醫院專科護士、社區衛生人員、家庭照顧者三方在慢病疾控管理中的優勢，密織起時間、空間、內容均嚴密無隙的治療依從性督導管理體系，提高涂陽肺結核病例治療依從性、規則治療率、成功治愈率等。該護理模式管理理念具備先進性，管理方式便利、實用、有效，管理人員選擇適宜、履職到位，管理效果積極可靠，深受涂陽肺結核護理對象的高度認可。