監測血壓的利器
——動態血壓監測

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

高血壓是最常見的心血管疾病，據《2019年中國心血管病報告》，我國成人高血壓的患病率高達27.9%，估計全國高血壓患者約2.45 億人，高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，治療控制率為37.5%。這些數據顯示，雖然與十多年前的調查數據比較有了明顯的進步，但是在高血壓領域仍然存在著對高血壓認知、治療、血壓控制不足等問題。這種情況使得心衰、腦卒中、冠心病、腎功能不全等心、腦、腎疾病的發病率難以明顯降低。

進一步提高高血壓的知曉率、治療率、控制率和治療控制率是一項需要多方努力的系統工程。我國醫療保健體系的廣泛覆蓋，為篩查、治療和控制高血壓提供了保障。積極宣傳高血壓的預防知識和提倡健康的生活方式，對降低高血壓的發病率有積極的效果。鼓勵家庭自測血壓，可以使人們經常關注自己的血壓，并及時發現高血壓。在高血壓的診斷和治療中，動態血壓監測具有重要的意義，它可以提供更多偶測血壓(包括診室血壓和家庭自測血壓)不能提供的信息，對于一些非常隱蔽的高血壓的診斷、高血壓治療效果的評估，以及高血壓患者預后的判斷，都有獨特的價值。這一檢查方法現在已經在臨床上廣泛應用。

動態血壓監測方法

健康人血壓在一天24 小時中是呈周期性波動變化的。一般白天血壓較高，晚上血壓較低。血壓波動的特點是：一般上午是第一個血壓高峰，晚上8:00 左右是第二個高峰但是略低于上午的高峰；晚上進入睡眠狀態后血壓最低，較白天的血壓降低10%～15%。每個人的血壓(也包括心率)24 小時的周期性變化與人們“日出而作，日落而息”的生活作息習慣相關。所以，偶測血壓只是反映測量當時的血壓值，而不能反映一天中其他時間的血壓變化情況。動態血壓監測與偶測血壓不同之處在于，它能夠記錄一天24 小時血壓變化情況，因此提供的信息遠比偶測血壓準確，價值也更大。

動態血壓監測儀的原理與一般家庭自測血壓用的電子血壓計的測壓原理相似，都是采用上肢袖帶充氣的方法，測壓時血壓計對袖帶充氣，然后自動慢慢放氣，血壓計會感知肱動脈搏動的聲音，根據該聲音的頻率來判斷收縮壓和舒張壓。動態血壓監測儀與普通的家庭自測血壓計不同之處在于，它可以將每次血壓和心率測量值存儲，如果測量失敗，還可以自動重復測量。測量的次數可以事先設定。一般白天每15 ～20 分鐘測量1 次；晚上測量血壓的間隔可以適當延長，一般每20 ～30 分鐘測量1 次，以免測量次數過頻影響睡眠。設定6:00—22:00為白天，22:00—6:00(次日)為晚上。這樣24 小時共測得并存儲64 ～88 次血壓和心率數據。這些血壓和心率測量數據，可以用電腦軟件進行回放并進行分析。

動態血壓監測的分析

動態血壓測量數據可以進行如下分析。

動態血壓的分析報告會按時間列出測量血壓和心率的所有數據，還會畫出收縮壓、舒張壓、心率24 小時變化的趨勢圖。

1.分析每次測量的收縮壓與舒張壓是否超過了正常值。一般預設的血壓正常值白天為140/90mmHg(也有預設血壓正常值與家庭自測血壓正常值上限相同，即135/85mmHg)，晚上預設的血壓正常值較白天低，為120/70mmHg。把收縮壓或舒張壓超過正常上限的比例是多少稱為“血壓負荷”，分別計算出24 小時、白天和晚上的血壓負荷。血壓負荷＜25%，一般認為是可以接受的正常范圍，因為少數幾次的血壓升高超標，有可能受血壓測量時的干擾或誤差影響所致；如果血壓負荷≥25%，即可認為血壓過高。

很多研究顯示，與偶測血壓比較，血壓負荷與高血壓患者的心、腦、腎、血管等靶器官損害有更好的相關性，因此更能反映高血壓患者的預后。

2.電腦可以計算出白天和晚上收縮壓和舒張壓的平均值。

3.從動態血壓趨勢圖可以分析患者24 小時血壓變化情況。健康人和一般高血壓患者，晚間血壓(無論收縮壓還是舒張壓)較白天低10%～15%，整條收縮壓或舒張壓曲線呈“杓型”。較嚴重的高血壓患者、高血壓合并腎功能損害的患者、高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者和一些繼發性高血壓患者，動態血壓監測曲線表現為晚間血壓降低不明顯(降低幅度＜10%)，甚至晚上的血壓高于白天的血壓，這樣的動態血壓曲線稱“非杓型”或“反杓型”血壓曲線。“非杓型”或“反杓型”血壓曲線的患者更易合并心、腦、腎、血管等靶器官損害，病情也更嚴重。另有一些患者，晚上血壓較白天血壓降低＞15%，這樣的動態血壓曲線稱為“超杓型”動態血壓曲線。“超杓型”動態血壓曲線往往發生于高齡老年人，與動脈血管壁硬化以及血管的神經調節功能降低有關。一些單純收縮期高血壓的老年患者，如果動態血壓曲線呈晚間“超杓型”血壓降低，降壓治療時要注意避免晚間血壓降得過低。

4.從動態血壓曲線還可以測量“晨峰血壓”。健康人晚上睡眠時血壓最低，在覺醒前開始升高，覺醒后血壓升至最高，即所謂的“血壓晨峰”。從動態血壓曲線可以計算晨峰血壓。患者早晨覺醒后2 小時的平均血壓減去睡眠期間血壓的最低值和前后各1 次(共3 次)血壓值的平均值，即為晨峰血壓。健康人覺醒后血壓升高，是為了應對覺醒后機體活動及代謝增高的自動調節現象。血壓晨峰過高反映患者對環境的應激過度。一項對平均年齡67 歲的健康老年人的動態血壓研究顯示，健康老年人覺醒后收縮壓和舒張壓平均分別增高19±6mmHg 和10±5mmHg。以其上限的90%為標準，晨峰收縮壓增幅≥50mmHg，或舒張壓增幅≥22mmHg，即可確定為血壓晨峰。根據流行病調查的資料，晨峰血壓增高與一天中早晨心肌梗死、腦卒中及猝死多發相關。

動態血壓監測在臨床診斷和治療中的應用

1.診斷“白大衣高血壓”和“工作場所高血壓”。

有些患者自己在家測量血壓在正常范圍，而在醫院的診室測量血壓增高，超過高血壓的診斷標準(≥140/90mmHg)，稱為“白大衣高血壓”。“白大衣高血壓”可能與患者對醫院環境的反應性增高有關。

有些患者在工作場所血壓增高，而到醫院測量血壓正常。這種情況可能與工作場所環境刺激有關。

偶測血壓可能對這兩種高血壓造成誤診。這兩種高血壓的確診均有賴于動態血壓監測。

2.確定高血壓患者24 小時血壓周期變化規律，有無“非杓型”血壓、“反杓型”血壓或“超杓型”血壓，并據以調整降壓治療方案。

3.確定高血壓患者有無血壓晨峰，并據以調整治療方案。

4.已經用降壓藥治療的高血壓患者，進行動態血壓監測可以確定患者的血壓是否24 小時得到完全控制。如發現某些時間段血壓未得到控制，可以及時調整治療方案。

5.對于頑固性高血壓患者，可以根據動態血壓監測情況調整治療方案。

動態血壓監測在降壓藥研發中的應用

降壓藥物的研發需常規對一組入選的高血壓患者進行動態血壓監測，來確定該藥是否有平穩的降壓療效。其方法是患者在服用降壓藥前，或服用安慰劑時，先進行一次動態血壓監測作為對照。在服用降壓藥1～2 個月降壓作用達到穩定狀態后，再做一次動態血壓監測。比較兩次動態血壓監測的數據，可以得出以下結果，來評價該藥的降壓療效。

1.該降壓藥在24 小時中每1 小時的降壓幅度，可以評價該降壓藥的降壓效果。

2.該降壓藥最小的降壓幅度(一般出現在早晨服降壓藥前，此時血藥濃度最低，降壓效果最弱)，即該藥降壓的“谷值”；以及最大降壓幅度(一般出現在服降壓藥后2 ～6 小時，此時血藥濃度最高，降壓作用最強)，即該藥降壓的“峰值”。

3.該降壓藥降壓的谷/峰比值(T/P 比值)。T/P 比值的意義是：服用該降壓藥24 小時后，還保留多少的降壓療效。T/P 比值＞0.5(即服該藥次日還保留50%以上的降壓療效)，一般認為是比較長效的降壓藥，可以每天服用1 次；如果T/P 比值＜0.5，必須每日服藥2 次以上，才能維持平穩降壓。一般降壓效果較好的藥其T/P 比值在0.7～0.9，每日只需服藥1 次。

4.該降壓藥降壓的“平滑指數”(SI)。“平滑指數”是根據動態血壓監測結果計算出來的。用藥后每小時降壓幅度的平均值除以每小時降壓幅度的標準差，即為該藥降壓的“平滑指數”。一個降壓藥的降壓幅度越大，降壓幅度的標準差越小，其降壓“平滑指數”就越大，降壓作用越強、越平穩。

動態血壓監測在科學研究中的應用

利用動態血壓監測產生的一系列收縮壓和舒張壓數據，可以進行動脈彈性狀況的分析。健康的動脈是富有彈性的，隨著收縮壓升高，舒張壓也會相應升高。而動脈一旦出現硬化，就會導致血管彈性降低、僵硬度增高，隨之收縮壓升高，舒張壓不升高甚至降低。動態血壓監測提供的一系列收縮壓和舒張壓變化的數據，正好為醫師提供了分析患者動脈硬化狀況的證據。首先，醫師對動態血壓監測所得的幾十組收縮壓和舒張壓數據進行回歸分析，分析收縮壓變化時舒張壓變化的相互關系，可以得出回歸系數K。(1－K)即為動態血壓監測的動脈硬化指數(AASI)。K 值越小，AASI 越趨于1，表示動脈硬化程度越嚴重。

總之，動態血壓監測目前已經在臨床和科研領域廣泛應用，對于高血壓的診斷以及指導制訂降壓方案方面起著越來越重要的作用。