Fitz-Hugh-Curtis綜合征研究進展*

王 純綜述,陳東風審校

Fitz-Hugh-Curtis綜合征(FHCS)是以肝臟包膜前部與臟層腹膜粘連為特征的肝周圍炎,主要涉及肝包膜而無明顯肝實質損害。本綜合征最早發現于20世紀20年代,當時稱作“肋下綜合征”。1930年,Curtis和Fitz-Hugh先后報道了女性淋球菌感染所致的輸卵管炎和肝周圍炎,以此命名為“Fitz-Hugh-Curtis綜合征”,其核心臨床表現為女性盆腔炎伴有右季肋區及右上腹疼痛。20世紀80年代后,臨床工作者運用PCR法檢測到該病致病微生物多是沙眼衣原體,認為沙眼衣原體是FHCS的主要病因。1970年Kimball和Knee[1]報道了第一例男性淋病的FHCS患者,引起了醫學界同仁對FHCS的重新認識,此后男性FHCS病例報道顯著增加[2]。與此同時,上世紀陸續出現一些關于其他疾病伴發FHCS綜合征的報道,目前有文獻認為FHCS有狹義和廣義之分[3]。狹義FHCS指女性繼發于盆腔炎的肝周圍炎,廣義FHCS指各種原因引起的以肝包膜炎為特征的一種綜合征。雖然發現該綜合征至今已有近100年,但是我國文獻資料中有關該綜合征的記載罕見,國外文獻也主要以個案或少量病例報道多見。這可能系此綜合征為少見病,癥狀不特異,腹腔鏡有創診斷方法患者難以接受,導致易漏診與誤診。本文就廣義FHCS的病因、發病機制、臨床特征、并發癥、診斷及治療的相關進展進行綜述,希望借此引起臨床工作者的重視與關注。

1 發病率

狹義FHCS主要是女性盆腔炎導致的肝周圍炎,所以其發病率高低主要是在盆腔炎患者中進行統計。有文獻對32位確診盆腔炎的患者中進行增強CT檢查,發現50%的患者有肝包膜增厚及強化,但僅有三分之一患者有右上腹痛癥狀。這雖然是針對狹義FHCS的研究,但從一個側面表明廣義FHCS的亞臨床患者人數并不少。迄今為止廣義FHCS發病率暫無報道。

2 病因與機制

1930年Curtis和Fitz-Hugh先后報道了由淋球菌感染所致的輸卵管炎和肝周圍炎,以此命名為“Fitz-Hugh-Curtis綜合征”。淋病奈瑟菌被認為是本病的致病菌。隨著聚合酶鏈式反應(PCR)等實驗技術的進步,20世紀80年代后醫生從該綜合征患者的子宮頸管、肝臟被膜表面等檢測到的多數是沙眼衣原體,因此認為沙眼衣原體是狹義FHCS的主要病因,占84-86%[4,5]。其發病機制為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染致女性盆腔炎,感染由盆腔延右結腸旁溝向上蔓延至腹腔在臥位時最低點即肝腎隱窩,繼而引發肝周圍炎。1970年Kimball首次報道了男性FHCS患者,隨后又有一些關于其他疾病引發FHCS的報道,其中炎癥性疾病中包括胰腺炎、盆腔炎、膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、尿路感染、尿路結石和彌漫性腹膜炎、結核性盆腔炎等[6],多種病原微生物可導致此病[7,8]。還有抗病毒藥物[9]、血管源性疾病、自身免疫性疾病[10-13]、獲得性免疫缺陷綜合征[14]以及自發性膀胱破裂[15]均可引起的FHCS。關于發病機制,狹義FHCS發病機制研究較成熟,可以是行宮腔內操作導致的宮頸炎上行感染;也可自右旁結腸間隙經腹膜上行,后經腹膜淋巴回流而感染,另外,亦可通過血行途徑發病[16]。廣義FHCS的發病機制不清,可能是原發感染灶的病原體通過血液或者淋巴途徑感染肝包膜,也可為鄰近臟器感染蔓延播散至肝包膜,或對病原微生物的過度免疫[17],也可發生在血管阻塞或自身免疫性疾病中,甚至可在機體免疫力低下時出現原發的肝包膜炎。Gatt和Jantet將腎臟周圍炎、脾臟周圍炎視為FHCS的一種特殊表現形式[18],其機制更不明確。

3 病理分期

FHCS可分為急性期和慢性期,急性期時炎癥輕者表現為肝包膜充血、水腫、點狀出血及少量纖維素性滲出,炎癥重者肝臟表面有膿性滲出,膈下有炎性積液。慢性期除有急性期的表現外,早期可有局部或廣泛的肝包膜纖維化,玻璃樣變,在肝包膜與腹膜間形成松軟粘連,晚期可見大量白色柱狀粘連帶,出現“琴弦征”[19-21],多數粘連存在于肝右葉,少數患者雙側均有粘連,極少數患者僅有肝左葉與腹壁有粘連[22]。按粘連嚴重程度分為以下三級：一級粘連由疏松易碎的小粘連組成,在腹腔鏡下容易用二氧化碳吹入或器械將其分離[23,24],二級粘連為白色纖維斑塊,且在橫膈膜和肝表面有小出血點[25],三級粘連是致密纖維化和血管粘連,已形成“懸吊肝”[26]。狹義FHCS患者除發生上述病理變化外,輸卵管、卵巢表面可有漿液性或纖維素性滲出,雙側髂窩及道格拉斯窩也有炎性滲出物積聚。廣義FHCS患者可由于原發疾病不同而伴有其他病理變化,如肝硬化伴發的FHCS患者可有肝臟纖維化假小葉形成等特征性病理表現。臨床上發現升結腸與腹壁的粘連與肝周圍炎在發病部位上接近且有相同的病理改變,結合Gatt等將腎臟周圍炎、脾臟周圍炎視為FHCS的一種特殊表現形式,作者認為有理由將此類患者升結腸與腹壁粘連、腎臟周圍炎、脾臟周圍炎均視為廣義FHCS的一種特殊形式。

4 臨床表現

FHCS核心表現為右上腹與右季肋區疼痛,急性期患者有突發銳利右上腹與右季肋區疼痛,一般以右季肋區疼痛明顯,可放射至右肩胛部。深呼吸或體位改變可致疼痛加重。慢性期患者表現為持續的右上腹或右季肋區鈍痛,或僅有輕微腹部隱痛。此外,狹義FHCS患者有不同程度的下腹墜痛、白帶量多變黃有腥味、月經不調等盆腔炎表現。廣義FHCS患者由于其原發疾病的不同還會伴有原發疾病的臨床表現,如肝硬化伴發者可有乏力、腹脹、脾大、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等臨床表現,SLE伴發者可有蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍等表現。少數患者以右胸痛[27]為主要表現,還有腎臟、脾臟周圍炎等特殊類型患者以腰部疼痛和左季肋區疼痛[18]為主要表現,臨床上容易忽視而漏診誤診。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 明確的診斷基于臨床表現結合輔助檢查。癥狀上將FHCS分為急性期和慢性期,急性期主要表現為突發銳利右上腹及季肋區痛伴肌緊張,以膽囊區疼痛明顯,可放射至右肩胛部。疼痛的性質類似于胸膜炎,深呼吸或改變體位時加重。當伴發胸膜炎時以右胸痛為主訴,伴有腎周圍炎、脾臟周圍炎者則以腰痛、左上腹痛為主訴。慢性者則表現為持續的右上腹鈍痛或僅有上腹痛或輕微下腹痛,甚至無癥狀,亦可僅表現為機械性腸梗阻。也可有噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、發熱及原發疾病癥狀等伴隨癥狀。典型體征為右上腹輕壓痛和叩擊痛,可有Murphy征(+),少數患者有彌漫性腹膜炎的體征,可有腹水,移動性濁音可為陽性,當有腎、脾周圍炎時可有單、雙側腎區叩痛和左上腹壓痛、叩擊痛。實驗室檢查：血常規可見白細胞、中性粒細胞數增多;ESR升高,CRP陽性,大多患者肝功能正常,合并盆腔炎的女性患者PCR法檢測宮頸分泌物及免疫熒光方法檢測血清抗體(沙眼衣原體 IgG和 IgA)等,80%以上患者出現沙眼衣原體陽性,且75%左右能檢測到衣原體抗原。

過去針對FHCS確診需要使用腹腔鏡或開腹手術的方法證實腹壁與肝包膜的特征性粘連,但臨床經驗發現,FHCS多數可通過口服或靜脈應用抗生素完全治愈,所以其最佳診斷方法應選擇無創方法。隨著影像技術的發展,從上世紀90年代有關本病的 CT、MRI診斷開始陸續報道[28-32],現已成為國際提倡的診斷方法。腹腔鏡診斷標準是：急性期肝表面呈濕潤狀,有點狀出血和灰白色斑點纖維蛋白沉著,狀似濕潤平面上撒了鹽,多數能見到淡黃色腹水;慢性期在肝表面和前腹壁以及膈肌之間,可見琴弦樣纖維粘連。腹腔鏡下發現肝包膜與腹壁的琴弦樣粘連可作為診斷FHCS的特征性指標,但有報道指出同樣的琴弦樣粘連也可見于其他疾病,如地中海熱、橫膈膜的子宮內膜異位癥。由于婦科炎癥引起FHCS的女性患者能看到急性期輸卵管充血及水腫,慢性期輸卵管、卵巢周圍膜樣纖維粘連。

目前最主要的檢查手段是腹部CT,CT平掃顯示肝包膜有不同程度增厚,可呈較均勻或不均勻增厚,可有包膜下廣泛或局限性積液,膈下積液是最常見的與該綜合征相關的影像學表現,部分患者CT影響上可見“琴弦征”[33]。也可同時發現與FHCS有關的盆腔炎,盆腔內見片狀不均勻性強化影,可伴有積液。MSCT動脈期可以更好地顯示肝包膜呈不同程度的增厚、強化,以及局部肝實質受累時表現為斑片狀或類三角形強化[34]。膈下和肝周可見積液,膽囊壁可有增厚[36]。有時也可見脾臟、腎前及腎周筋膜的增厚與強化[25]。有盆腔炎者可見液體和脂肪信號影從盆腔沿右結腸旁溝向右上腹蔓延的征象。有關FHCS的MRI文獻報道很少,根據本病的病理基礎 MRI表現應與CT相近,T1WI增厚的肝包膜呈等信號,T2WI呈稍高信號,肝包膜下積液和受累的肝實質T2WI呈高信號,增強后動脈期可見線、寬帶狀增厚的肝包膜和斑片狀或楔狀受累肝實質強化[37]。文獻報道增強CT和MRI可同時發現盆腔炎癥的改變、脾包膜增厚、膽囊壁動脈期強化等征象,對本病的診斷幫助較大[3,36,37]。

胸腹部X線檢查主要用于排除其他診斷,比如無膈下游離氣體可排除空腔臟器穿孔可能,無肺部陰影可排除肺炎。腹部B超可排除最常見的右上腹痛疾病急性膽囊炎、膽結石診斷,并可發現“琴弦征”,更常見的發現是右腎前和肝周圍腹水。盆腔B超有助于排查卵巢囊腫和盆腔炎癥。

在臨床上發現右上腹及右季肋區疼痛患者,若疼痛放射至右肩,且與呼吸及活動有關,進一步檢查發現血象升高,CT或MRI有肝包膜炎典型表現,即可診斷為廣義FHCS。若為女性患者同時存在盆腔炎即可診斷為狹義FHCS。

5.2 鑒別診斷 應與膽囊炎、膽囊結石、胸膜炎、急性胃竇炎、膈下膿腫等引起右上腹痛的疾病相鑒別。少數FHCS患者以右側胸部疼痛為主要表現,應與肺栓塞、心肌梗死、氣胸等易引發胸痛的疾病相鑒別[27]。腎臟周圍炎患者應與腎結石、腎盂腎炎、腰肌勞損等引起腰痛的疾病鑒別,脾臟周圍炎患者應與結腸脾曲腫瘤、胰腺炎等引起左上腹痛的疾病鑒別。

5.2.1 膽囊炎、膽囊結石 癥狀有時與 FHCS極相似,臨床上易混淆。超聲是很好的鑒別方法,膽囊炎時超聲下可見膽囊壁毛糙,膽囊結石有強回聲和聲影。FHCS可于肝臟頂部有一些小的無血管腹膜塊狀影,無論是超聲醫師還是臨床醫師都要引起足夠重視,以免誤診或漏診。

5.2.2 胸膜炎 急性期的FHCS患者經常主訴突發右上腹劇痛,疼痛性質是銳痛、牽扯腹膜,以右側較低肋骨邊緣處最疼痛,易與胸肋膜炎相混淆。胸膜炎時可有咳嗽、胸痛、胸悶、氣急等表現,胸片多見胸腔積液,但FHCS一般無上述表現,CT等影像學檢查可明確診斷。

5.2.3 急性胃炎 一般起病較急,在進食污染食物或刺激性食物后數小時至24小時發病,表現為中上腹不適、疼痛,厭食、惡心、嘔吐,因常伴有腸炎而又腹瀉等癥狀,體格檢查有上腹部或臍周壓痛,腸鳴音亢進。

5.2.4 膈下膿腫 腹膜炎或腹部手術后,病情曾一度好轉,數日后出現弛張熱,伴寒戰,患側上腹部持續性鈍痛,伴肩部放射痛及呃逆,局部有壓痛和叩擊痛,肋間皮膚水腫。X線患側膈肌抬高,活動受限,B超下可見液性回聲和膿腔。

6 并發癥

6.1 泌尿生殖系統并發癥 伴有盆腔炎的女性患者由于長期沙眼衣原體感染可導致輸卵管結構與功能破壞及盆腔微環境改變,造成異位妊娠與不孕。對于男性患者而言,可發生慢性附睪炎。大量文獻資料顯示,FHCS患者經有效治療后,臨床癥狀可明顯改善,但術后患者再妊娠情況尚未見報道。

6.2 腸道并發癥 FHCS治療不及時或慢性化可發生肝臟與膈肌間粘連,甚至出現腸管與腸系膜、大網膜之間的粘連,此時升結腸及結腸肝曲嵌入甚至固定于肝臟與膈肌之間,發生基拉迪蒂綜合征(Chilaiditi syndrome)[38]。同理,由于有廣泛的粘連形成,它也是小腸及結腸粘連性腸梗阻的少見病因。

7 治療

7.1 病因治療 對于感染性疾病所致的FHCS,可予以抗生素治療。狹義FHCS主要針對沙眼衣原體抗感染,臨床發現此類感染多為合并厭氧菌的混合感染,臨床上常用的藥物為四環素、鹽酸多西環素、紅霉素、阿奇霉素以及磺酸甲基異噁唑等聯合奧硝唑治療;廣義FHCS致病菌主要為大腸埃希菌等革蘭陰性菌,也可有革蘭陽性菌、厭氧菌感染,因此選擇莫西沙星等四代喹諾酮類廣譜抗生素效果良好。一般療程為2周,可根據病情適當選用靜脈或口服給藥途徑。在用藥前應采集病原學標進行培養和藥敏,以便于在經驗性用藥效果不佳時及時調整用藥。對于非感染性疾病所致FHCS,應針對病因進行治療,如藥物誘發者停藥,自身免疫性疾病采用激素或免疫抑制劑等治療。

7.2 對癥治療 對于疼痛劇烈的患者可給予NSAIDS類消炎鎮痛藥物緩解疼痛。

7.3 腹腔鏡治療 經正規保守治療后患者右上腹痛不能有效緩解,CT下粘連較重或盆腹腔包裹性積液無法吸收情況下,推薦使用腹腔鏡治療?？尚懈骨荤R下粘連松解術,盆腹腔膿腔引流術,并注意術后應用有效抗生素治療。

7.4 中醫中藥治療 通過現代醫學手段確診FHCS后,可據其表現的主要癥候分為不同類型,運用中醫辨證施治的基本原則進行治療,同時配合抗生素,可產生滿意療效[39]。