游離踇趾腓側(cè)皮瓣在拇指指腹缺損中的應(yīng)用

苗峰，唐陽平，張桂紅，張興奎，董中洋，李虎，馬曉輝

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

拇指指腹缺損的方法較多[1]，拇指尺背側(cè)、橈背側(cè)島狀皮瓣，拇指橈側(cè)指動脈島狀皮瓣，腹部帶蒂皮瓣，游離腕橫紋皮瓣等等，這些均沒有很好解決拇指指腹缺損修復(fù)后的磨損、感覺功能、皮紋以及外形美觀的要求。隨著顯微外科技術(shù)的提高，踇趾腓側(cè)皮瓣在拇指指腹修復(fù)中應(yīng)用越來越廣，是拇指指腹缺損修復(fù)優(yōu)先選擇的術(shù)式[2]。2018 年3 月至2019 年2 月踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)拇指缺損15 例，皮瓣無壞死，滿意度高，報道具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15 例，男13 例，女2 例，年齡18～52 歲，平均35 歲，絞軋傷14 例，外傷后指腹壞死1 例。15 例均為擇期手術(shù)。皮瓣大小0.8 cm×1.0 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，全身麻醉或神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外復(fù)合麻醉。受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、電刀或電凝止血，在拇指近節(jié)探查指固有動脈、指神經(jīng)，建立皮下隧道。在近節(jié)指背探查出靜脈，游離適當(dāng)長度備用。根據(jù)創(chuàng)面剪取布樣。在踇趾腓側(cè)根據(jù)布樣設(shè)計皮瓣，可適當(dāng)放大0.1～0.3 cm。皮瓣切取：跖背遠端做S 形切口，切開皮膚至淺筋膜層，暴露出淺靜脈，確定有1～3 支進入皮瓣內(nèi)，向近端游離至跖背靜脈，沿途結(jié)扎靜脈分支。在趾蹼處分離出踇趾腓側(cè)動脈及神經(jīng)，向遠端分離，沿途結(jié)扎分支，至皮瓣邊緣，確定血管神經(jīng)在皮瓣的軸線上，便于皮瓣的修整，切取皮瓣，確保血管神經(jīng)在皮瓣內(nèi)且無損傷。根據(jù)所需血管神經(jīng)的長度，向近端分離，選擇結(jié)扎血管分支。明確皮瓣血運確定良好后，解除止血帶。皮瓣在有血供的情況下給予修整，沿血管軸向修整呈邊緣薄、中間厚的形態(tài)。切斷血管蒂，近端結(jié)扎。將切取的皮瓣血管蒂在顯微鏡下進一步修整，去除多余的組織，僅保留血管，以減少皮下隧道的壓力。將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣的動脈、神經(jīng)與拇指固有動脈、神經(jīng)吻合，靜脈與拇指近節(jié)背側(cè)靜脈吻合。供區(qū)可植全厚皮片或跖背島狀皮瓣或游離腹股溝皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面小者，可直接縫合。

2 結(jié)果

15 例皮瓣全部成活，隨訪6～18 個月，皮瓣顏色、質(zhì)地良好，皮膚無磨損、無燙傷及凍傷，指腹飽滿，外形良好，兩點辨別覺0.5～0.8 cm，拇指活動良好，根據(jù)手外科學(xué)會拇、手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評估，12 例優(yōu)，3 例良。典型病例如圖1～2 所示。

圖1 病例1 治療前后圖示

圖2 病例2 治療前后圖示

3 討論

拇指功能占手部功能的40%，指腹的作用在手指中異常重要，包括觸覺、溫度覺、痛覺等等。隨社會的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，對手部的功能、外形有更高的要求。修復(fù)手指應(yīng)當(dāng)外形和功能并重[4]，手指創(chuàng)面修復(fù)的方法眾多，指動脈島狀皮瓣修復(fù)手指留取較大的瘢痕組織，對手指創(chuàng)傷較大，且皮瓣感覺功能恢復(fù)較差。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)可以解決創(chuàng)面的問題，避免截指的發(fā)生，但皮瓣后期的磨損、感覺功能差、色素沉著等不良并發(fā)癥，且需二次斷蒂，增加了患者精神和經(jīng)濟負擔(dān)。鄰指皮瓣對鄰指創(chuàng)傷大，且皮瓣很難有很好的感覺恢復(fù)，且依然需要二次斷蒂手術(shù)。足趾與手指組織起源相同，組織結(jié)構(gòu)、外形、質(zhì)地更加接近。皮紋的存在，增大了皮膚摩擦力，更利于手指拿、捏物體，彈性佳、耐磨，攜帶趾神經(jīng)，恢復(fù)皮瓣感覺。這些都是踇趾腓側(cè)皮瓣的優(yōu)勢，另其穩(wěn)定的解剖，易切取，臨床操作易行，便于推廣。供區(qū)隱蔽，不在足部的承重區(qū)，對患者影響較小。所以修復(fù)拇指指腹缺損游離踇趾腓側(cè)皮瓣應(yīng)為首選。該術(shù)式要求較高的顯微外科技術(shù)，所以在有一定顯微外科技術(shù)后方可開展。

手術(shù)注意事項如下。

皮瓣的設(shè)計：若單純指腹缺損，雙側(cè)甲皺襞殘留，皮瓣呈在一平面者，可不予放大，若皮瓣覆蓋指腹，呈弧形球面，建議放大2～3 mm 為宜[5]。

皮瓣的切取：不驅(qū)血使用驅(qū)血帶踝部止血，這樣靜脈暴露更加清晰。分離靜脈不主張皮膚太薄，這樣后期容易壞死，且不利于靜脈的分離。皮瓣斷蒂后，建議血管蒂在鏡下進一步修整，僅保留血管外膜外組織，將多余的脂肪組織去除，以減小皮下隧道的壓力，減少因卡壓致血管危象的發(fā)生。

供區(qū)的處理：若無骨質(zhì)外露，可給予行全厚皮片植皮，不宜使用中厚或刃厚皮片，皮片越薄，瘢痕發(fā)生的幾率越高，易磨損，術(shù)后并發(fā)癥高。若骨質(zhì)外露可采用足背島狀皮瓣修復(fù)或游離腹股溝皮瓣修復(fù)，若創(chuàng)面較小寬度在1.5 cm 以內(nèi)的給予直接縫合[6]。

術(shù)中徹底止血，術(shù)后使用肝素、罌粟堿等抗凝解痙藥物，會增加創(chuàng)面出血，切口內(nèi)積血易卡壓血管，導(dǎo)致皮瓣發(fā)生血管危象。