糖尿病足患者潰瘍創面修復方案的循證實踐

歐麗娜，羅桂情，勞彩雁，蒙杰雙，黃翠穎

(右江民族醫學院附屬醫院內分泌科，廣西 百色)

0 引言

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥之一。它可以導致極端的負面影響病人的生活質量及對所有的衛生保健系統會是一種負擔。據統計，大約15%的糖尿病患者一生中會引發糖尿病足并發癥，這也是糖尿病患者最主要的截肢原因[1-2]。調查顯示，國外糖尿病足發病5.3%～10.5%，而我國糖尿病足發病率達8.57%[3]。糖尿病足不僅延長患者住院時間及增加截肢率和病死率，還增加家庭和社會的經濟負擔[4-5]。由于糖尿病足創面愈合恢復緩慢，長期存在會導致病情加重[6]，而及時有效的創面處理能夠控制局部感染，促進愈合，降低截肢率[7-8]。目前，國內外文獻對糖尿病足部潰瘍創面的處理有不同的干預措施，各文獻質量、證據等級及治療效果也存在差異。因此，有必要建立以循證為基礎的糖尿病足部潰瘍最佳治療方案，使臨床實踐有據可循。故本研究采用循證策略的研究方法，探討糖尿病足部潰瘍修復方案的最佳證據，將研究結果應用于臨床實踐，為糖尿病足部潰瘍患者提供更規范、有效的治療方案。

1 糖尿病足潰瘍創面修復循證方案

1.1 提出護理問題并構建糖尿病循證團隊

為有效進行糖尿病潰瘍創面的處理和感染控制，提高治療效果，提出以下問題：如何有效進行糖尿病足潰瘍創面的評估和修復？

構建循證團隊是保證文獻質量、方案制定、證據應用、效果評價的重要環節[9]。糖尿病循證團隊共有9人，包括：課題組長，內分泌科主任、護士長和研究生各1名以及2名主治醫師和3名造口專科護士。課題組長、內分泌科主任和護士長全程參與指導；研究生負責文獻的檢索、質量的評價、方案的初步擬定工作；2名主治醫師和3名造口專科護士負責循證方案的實施。課題組長和研究生均經復旦大學循證護理國家級繼續教育學習班的系統培訓，取得相應證書。

1.2 檢索證據

1.2.1 檢索策略

以 英 文 檢 索 詞 包 括：“Diabetic foot”、“Diabetic foot ulcer”，“prevention”、“treat ”、“therapy”、“control”、“nursing”、“management”。中文詞包括：“糖尿病足”、“糖尿病足潰瘍”、“治療”、“理療”、“控制”、“護理”、“管理”。按照 PICO 原則，檢索Best practice、Cochrane Library、JBI數據庫、美國國立指南數據庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網 (RNAO)、PubMed、EMbase、MEDLINE、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻服務系統(CMB)、維普中文期刊數據庫(VIP)、萬方數據(WFSD)庫關于糖尿病足部潰瘍創面治療和護理的隨機對照試驗(RCT)、實踐指南、系統綜述、類實驗研究的文獻，檢索時限均為2008年1月至2019年3月。初步檢索獲得458篇文獻，其中英文文獻302篇，中文文獻156篇，文獻篩選流程(見圖1)。對剩余的46篇文獻進行質量評價。

1.2.2 文獻質量評價

按照2010年版JBI證據分級系統進行證據分級和推薦級別[10]。評價內容包括其合理性、適宜性、有效性、臨床意義等4個方面。文獻證據分級為Ⅰ-Ⅳ級；推薦級別為A B C級。本研究納入文獻質量級別為Ⅱ級、推薦級別為B級及以上。經文獻質量評價后納入19篇高質量文獻，實踐指南3篇、專家共識2篇、系統綜述6篇、RCT2篇和類實驗6篇。

1.3 證據評價

見表1。

表1 糖尿病足創面修復證據推薦表

1.4 確定臨床證據實踐方案

根據以上證據，制訂糖尿病足潰瘍創面修復方案初稿。小組成員對方案初稿每一條內容的執行有效性、可行性、適宜性、臨床意義4個方面進行內部投票表決，半數及以上成員同意，予以采納，否則刪除。小組內部通過方案后，再邀請內分泌主任、內分泌科醫生、造口專科護士結合臨床情景、專業判斷、患者需求進行審核，審核后通過預實驗，找出實踐中存在的問題進行修正，最終形成糖尿病足潰瘍評估和創面修復方案：①評估：患者一旦確認糖尿病足，采用Wagner分級法對潰瘍進行分級分期評估，下肢動脈觸診，應用踝肱指數評估靜脈性潰瘍和缺血性潰瘍；感染評估；神經病變篩查。②創面修復方案，見表2。

表2 循證修復方案

1.5 培訓人員

根據糖尿病足潰瘍創面修復方案，表格制作、人員培訓等方面著手實施。①表格制作：2019年4月制訂糖尿病足潰瘍創面修復方案和實驗數據收集表。②人員準備：2019年5月，通過解讀操作規范、演示和觀看實際操作，對護理人員進行為期半個月的培訓，嚴格實行標準化培訓，培訓結束后進行操作考核，確保合格。③方案具體實施流程：感染一旦確定則開始進行清創，1-2級潰瘍清創由傷口造口師指導護士使用銳器進行清創，用生理鹽水清洗干凈后，使用水膠體進行濕敷，每日換藥1次，直至愈合，若敷料脫落、污染、滲液過多等要及時更換。每次換藥觀察感染情況，如有感染則再次行清創。

2 實踐效果評價

2.1 研究對象

將2019年6月至2019年10月在內分泌科住院的32例糖尿病足部潰瘍患者為循證治療組，因相關費用及患者病情變化情況，有4例中途退出，最終完成療程治療的有28例。納入標準：①符合糖尿病足潰瘍Wagner分級標準1-5級；②年齡≥18歲糖尿病足患者；③文化層次為小學及以上。排除標準：①合并嚴重器質性疾病；②精神性疾病；③中途退出者。干預時間為14天。同時，根據納入標準和排除標準回顧性分析內分泌科2018年6月至10月順利完成14天的糖尿病足潰瘍創面修復治療的31例作為對照組。兩組患者住院期間均進行綜合治療措施：包括全身支持治療、改善患肢血運、控制血糖、抗炎等。兩組患者在性別、年齡、病程、營養狀況、感染、潰瘍分級、糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 評價指標

潰瘍創面療效評定標準：根據《糖尿病足與相關并發癥的診治》[30]判定，無效：創面面積縮小＜25%甚至擴大；有效：創面面積縮小25%-50%；顯效：創面面積縮小＞50%；治愈：創面完全愈合。

2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，等級變量采用秩和檢驗，檢驗水準a=0.05。

3 結果

兩組不同干預措施療效比較 循證治療組患者潰瘍創面愈合效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同治療措施效果比較 例(%)

4 討論

4.1 糖尿病創面修復的循證實踐方案具有科學性和可靠性

糖尿病足創面的愈合是一種復雜的過程，創面的修復有多種方法，只有選擇科學，正確的方法，才能獲得可靠的結果。本項目以循證理論為框架，嚴格按照循證護理方法，通過PICO策略檢索各文獻數據庫，獲得大量相關文獻，采用JBI證據分級方法和推薦級別對文獻質量進行證據評價，以小組表決形成初稿，邀請管理、專業和實際操作層面的人員從臨床情景、專業判斷、患者需求進行審核，如敷料的選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費用。保證了糖尿病足創面修復方案的科學性和可靠性。

4.2 循證實踐修復方案有利于縮短創面愈合時間

對糖尿病足潰瘍規范的評估、清創、減壓、合理規范局部用藥、選擇安全性、療效性和成本合適的敷料，有利于促進創面愈合[11]。循證治療組遵循循證方法，明確評估內容、清創方法及敷料選擇方法，實施循證修復方案后，循證治療組患者的潰瘍創面明顯縮小，與對照組比較具有統計學意義(P＜0.05)。

4.3 循證實踐的實施有利于醫護人員循證實踐意識的培養及參與性

循證實踐通過采用科學的方法、聽取專家意見以及結合患者及家屬意愿而實行的治療方案，這種方案可促進醫護人員借鑒循證思維來作出臨床治療與護理，強化了醫護人員科研應用意識，提高科研能力和參與性。

5 小結

本次循證實踐在修復糖尿病足潰瘍取得不錯的治療效果，但實踐過程中也發現存在相應的問題，因糖尿病足潰瘍的治療與患者血糖的控制，依從性，活動量等因素存在密切聯系，而在實踐過程中，存在個例患者依從性欠佳，同時，由于本研究受醫院等條件的限制，并未能將檢索到的最佳證據進行完全搭配使用。因此，希望臨床醫護者能結合臨床具體問題尋找相應的解決方案，同時有條件能滿足循證條件的醫院能進一步關注最佳證據的更新及使用，提高糖尿病足潰瘍創面修復的臨床治療效果。