強制性誘導運動治療腦癱患兒上肢功能障礙療效分析

許鋮，徐明，趙曉冬，凌振華

(南通市第一人民醫院兒內科，江蘇 南通)

0 引言

腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合征，偏癱型腦癱是腦癱常見的類型之一，通常表現為上肢功能障礙，患兒通常會傾向于在日常生活中更多的使用健側活動，從而導致“習慣性廢用”[1-2]。近年來，腦癱的發生率呈逐年上升趨勢，據不完全統計，中國目前腦癱患兒約有530萬，給整個家庭及社會造成沉重的負擔，且嚴重影響患兒日常活動與生活質量[3-4]。偏癱型腦癱患兒患側受累肌肉與其對應的骨骼生長發育速度不匹配，若得不到及時有效的康復治療，可能導致患兒肢體畸形與攣縮，甚至造成終生殘疾。強制性誘導運動是一種新型的康復治療技術，主要針對腦損傷后上肢功能障礙的康復治療，已經廣泛應用于慢性腦卒中上肢功能障礙患者治療中，并取得令人滿意的康復治療效果，但對于偏癱型腦癱患兒的治療效果相關報道較少[5]?；诖耍狙芯刻接憦娭菩哉T導運動治療腦癱患兒上肢功能障礙的療效，旨在為更好的改善腦癱患兒肢體功能提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2019年8月期間本院兒童康復門診診治的偏癱型腦癱患兒94例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各47例。對照組男24例，女23例；年齡1-6歲，平均年齡(3.45±0.46)歲；右側上肢功能障礙20例，左側27例；發病部位：皮質及皮質下蛋白24例，腦干3例，基底部20例。觀察組男25例，女22例；年齡1-6歲，平均年齡(3.58±0.42)歲；右側上肢功能障礙21例，左側26例；發病部位：皮質及皮質下蛋白22例，腦干4例，基底部21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①符合偏癱型腦癱診斷標準[6]；②能后配合檢查與訓練；③均無嚴重智力障礙或精神疾??；④患側和健側上肢功能差異在20%-80%；⑤患側上肢有小范圍的抗重力活動，患側掌指關節伸展10°以上，患側手腕關節背伸20°以上；⑥病情相對穩定，無特殊不適主訴；⑦均取得患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患側上肢有損傷或畸形；②癲癇頻繁發作；③合并肝、腎、內分泌系統、造血系統等嚴重疾病；④肌張力＞Ⅲ級。

1.3 方法

對照組采用常規康復訓練，給予患兒神經肌肉電刺激、運動療法、作業療法等康復訓練，90min/次，1次/d，每周訓練5次，連續訓練6個月。觀察組在對照組基礎上給予強制性誘導運動，評估患兒情況，并針對患兒情況為其制定個性化的訓練方案。①限制患兒健側肢體的活動，要求患兒佩戴本院設計的限制性手托，對患肢進行重復、集中、強化訓練，主要包括患側上肢肩部、腕部、手部、肘部各關節全范圍被動及主動運動，主動運動必須在患兒主動配合下進行，逐步克服“習慣性廢用”?；純簝H可在如廁、更衣下時脫下手托，且每次時間不超過20min。②逐步增加訓練難度，根據患兒個體興趣，采取個性化作業治療方案，如穿鞋帶、拋接球、套圈、拼圖等；并把訓練內容轉移到日常生活中，使用患肢開展實質性的功能任務訓練，如洗漱、穿衣、用餐、起床等，醫院治療結束后，由家長監督患兒在家進行家庭強化訓練1h。③家長和治療師要及時溝通，治療師要將鍛煉方法及注意事項及時告知家長，每次進行康復治療時要及時告知治療師患兒在家鍛煉情況，以便治療師及時評估患肢功能，調整康復訓練方案?；純好咳沾魇痔?-5h，每周訓練6d。連續訓練6個月。

1.4 觀察指標

比較兩組干預前、干預6個月精細運動功能、上肢運動功能、日常生活活動能力、生活質量，并評估兩組干預6個月后總體療效及家屬滿意度。(1)精細運動功能和上肢運動功能：精細運動功能采用上海復旦大學附屬兒科醫院康復中心制定的腦癱兒童精細運動功能評估表(FMFM)[7]評價，評分越高，精細動作越好；上肢運動功能：采用Fug-Meyer運動功能量表(FAM)評價，滿分為66分，評分越高，上肢運動功能越好。(2)日常生活活動能力和生活質量：日常生活活動能力采用改良Barthel指數(MBI)[8]評價，包含進食、洗澡、穿衣等10方面，總分100分，評分越高，日常生活活動能力越好；生活質量采用兒童生活質量普適性可行量表(PedsQL)[9]評估，包含社會功能、情感功能、生活功能，PedsQL總分為各項平均數，評分越高，生活質量越高。(3)療效評價：采用FMA積分分級標準及MBI積分標準綜合判定，2項均正常為痊愈；2項標準均提高至少2個等級以上為顯效；2項標準均提高至少1個等級為有效；2項指標均無明顯變化為無效。總有效率=(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。(4)家屬滿意度：采用我院自制滿意度調查表，家屬與患兒一一配對，包括康復治療師態度是否熱情、技術是否熟練等方面，其Cronbach＇s ɑ系數為0.85，重測效度為0.87，滿分100分，總分≥95分為滿意，85-94分為較滿意，＜84分為不滿意。

表1 兩組干預前、干預6個月 FMFM、FAM評分比較(±s，分)

表2 兩組干預前、干預6個月 MBI、PedsQL評分比較(±s，分)

表3 兩組療效比較n(%)

表4 兩組家屬滿意度比較n(%)

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 精細運動功能和上肢運動功能

兩組干預前FMFM、 FAM評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組干預6個月FMFM、 FAM評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 日常生活活動能力和生活質量

兩組干預前MBI、PedsQL評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組6個月MBI、PedsQL評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 療效

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表 3。

2.4 家屬滿意度

觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

3 討論

偏癱型腦癱患兒由于患肢痙攣、姿勢異常，對于對指、放開、抓握、指物等活動無法很好地執行，嚴重影響患兒書寫、握筆、用餐等學習能力及日常生活能力[10-11]。因此，恢復偏癱型患兒上肢運動功能，盡快使患肢脫離習“習慣性廢用”，使其能夠積極參與至日常生活活動中，一直是腦癱患兒康復治療的臨床研究熱點。臨床上常規康復訓練內容枯燥，效果不夠明顯，患兒依從性及配合性等較差，且臨床訓練效果難以轉移至日常生活和學習中，且康復效果難以長期維持。強制性誘導運動是上世紀80年代出現的一種康復訓練方法，其理論來源于猴傳入神經阻斷的試驗研究，其原理基礎包括習得性廢用和與之相關的塑型技術，主要通過限制患者健肢運動，強制使用并強化患肢訓練來逐步提高患肢運動功能。

隨著康復醫學的發展，近年來已有一些機構逐漸將強制性誘導運動應用于偏癱型腦癱患兒的治療中，引起人們廣泛關注。唐紅梅[12]等研究顯示，強制性誘導運動治療腦癱患兒上肢功能的機制可能是強制性運動可改變患肢的廢用性強化過程，重復、集中、強化訓練引發控制患肢對側皮質代表區的擴大，產生較大的功能依賴性皮質重組，從而促進患肢功能恢復。本研究結果顯示，觀察組干預6個月FMFM、 FAM、MBI、QLI評分明顯高于對照組，總有效率明顯高于對照組，表明強制性誘導能有效提高患兒精細運動功能，上肢運動功能、日常生活活動能力以及生活質量，且臨床療效顯著。就解剖學而言，大腦對肢體運動的調控呈交叉支配，當患側大腦受損時，健側大腦的活動隨之加強，促進大腦重組，并且腦部殘留區具有巨大的代償能力，在此期間，對患兒進行相應的康復訓練，能幫助患兒恢復部分功能，并掌握之前不具備的功能。李林琛[13]等研究報道，康復訓練能夠參與腦結構重塑過程，而腦結構重塑對于身體各部位的恢復具有重要的促進作用。何愛群[14]等研究發現，強制性誘導運動還可增加相應腦皮質區域的興奮性，使其在一定的刺激下更容易誘發和啟動運動的發生。此外，嬰幼兒期處于腦發育最快、可塑性最強、腦功能代償最大時期，在大腦受損后，給予患兒強制性誘導運動能夠興奮大腦內軀體感覺區神經元，進而促進患肢恢復。因此，強制性誘導運動可促進感覺運動系統重組，并將這些輸入信號轉化為皮質脊髓信號，最終起到改善患肢功能的作用。韓小燕[15]等研究顯示，盡管限制措施使用得越來越多，但如果不與主動練習相結合，往往很難取得令人滿意的康復效果。本研究強制性誘導訓練還將訓練內容轉移至日常生活中，能有效彌補常規康復護理的不足，通過向日常生活活動中過渡，能夠幫助患兒將訓練中習得的患肢新技巧應用于日常生活中，有利于患兒更好的融入日常生活中，從而提高其日常生活活動能力。腦癱是一種腦損傷疾病，腦損傷嚴重影響患兒正常生長發育，使其語言、運動和智力等方面的功能下降，影響患兒的生活質量。在強制性誘導運動訓練中，康復治療師針對每位患兒精細設計訓練內容，集中、反復、大量練習患肢，大大提高訓練時間與強度，促使患兒在短時間內取得顯著進步，患兒由最初對限制性訓練的排斥到逐漸適應，并由最初的“習慣性廢用”到主動使用，使患兒日常生活活動能力得到顯著提高，有效增強患兒康復治療信心，進而提高患兒生活質量。

本研究結果顯示，觀察組滿意度明顯高于對照組，表明強制性誘導運動能顯著提高家屬滿意度。小兒腦癱不僅嚴重影響患兒身心健康發展，并且給家長帶來沉重的心理壓力及生活負擔。患兒自理能力較差，患兒家長往往需要犧牲大量的時間照顧患兒，其日常生活被打亂，不能夠做自己喜歡的事情，使得他們長期處于疲憊狀態，身心健康狀況嚴重下降，嚴重影響家長生活質量。強制性誘導運動由同一治療師對患兒進行康復訓練，首先對患兒進行評估，康復治療師通過了解患兒的心理，并根據患兒的病情和興趣設計出針對性訓練方案，由易到難，循序漸進；康復治療師對患兒取得的一點點進步即給予適當的鼓勵和表揚，能夠不斷加強患兒的配合度，保證訓練方案的順利實施，促使患兒肢體功能的恢復，從而大大減輕患兒家屬的壓力，提高滿意度。同時，強制性誘導運動讓患兒家屬積極參與至患兒的康復治療中，使患兒家屬感受到自己被重視的感覺，康復治療師通過積極與患兒家屬交流，及時了解康復訓練過程中存在的問題，采取針對性的解決措施，并能夠聽取家長的意見，尊重他們的選擇，從而獲取家屬的信任，提高滿意度。此外，強制性誘導運動療法成本低，療程短，簡單易行，訓練內容在功能上和復雜性上更接近現實生活，在實際操作中配合患兒的自身條件，制定個性化康復方案，能有效提高康復效果，幫助患兒重返社會[15]。

綜上所述，強制性誘導運動對腦癱患兒治療效果顯著，能有效改善患兒精細運動功能、上肢運動功能，提高患兒日常生活活動能力、生活質量，獲得患兒家屬滿意，可廣泛應用于臨床康復治療中。