CRRT治療急性腎損傷停機時機的臨床研究

韋艷萍，黃勤英，廖帥

(廣西醫科大學附屬武鳴醫院 重癥醫學科，廣西 南寧)

0 引言

急性腎損傷(AKI)是急重癥患者常見的重癥疾病，大約6%的危重病人會發生急性腎損傷(AKI)，約4%AKI患者需接受腎臟替代治療[1]。急性腎損傷(AKI)和死亡遞增的風險有關，是重癥患者死亡的原因之一。連續性腎臟替代治療CRRT(continuous renal replacement therapy)：主要作用為清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質，預防和/或減少心血管等全身重要臟器的合并癥發生。CRRT在重癥AKI的治療占有主導地位，但目前CRRT治療的停機研究有限，缺乏標準化，本研究回顧性及前瞻性相結合研究CRRT的停機時機并報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選的AKI病人符合2012年KIDIGO指南的中Scr和尿量標準。根據AKI 標準，本研究接受CRRT 的AKI 患者均有行CRRT指征。排除標準：排除標準如下：①年齡未到18周歲的AKI 患者；②放棄治療的患者；③存在慢性腎病患者；④存在嚴重基礎疾病的患者如心肺疾病、惡性腫瘤等；⑤非首次CRRT治療的患者；⑥疾病終末狀態患者等。

1.2 臨床資料

本研究收集2016年1月至2019年12月接受CRRT治療且符合入組標準的AKI患者120例，平均年齡56.075±11.86歲，男63例，女57例。120例患者隨機分為3組：血肌酐組以血肌酐下降至265umol/L(3mg/dl)以下時CRRT停機的參考標準；尿量400組以尿量≥400mL/24小時(無利尿劑)為CRRT停機的參考標準；尿量700組以尿量≥700mL/24小時(無利尿劑)為CRRT停機的參考標準。三組患者的性別、年齡、CRRT停機前 DBP、SBP、MAP、PaO2/FiO2、CVP、K、CRRT時間等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者CRRT治療前根據APACHE II評分系統評價疾病嚴重程度、序貫器官衰竭評分(SOFA)等比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)，具有可比性，見表 1。

表1 三組患者入院資料情況對比(±s)

表1 三組患者入院資料情況對比(±s)

組別 肌酐組(n=40) 尿量400組(n=40) 尿量700組(n=40) P性別(男/女 ) 24/16 23/17 24/16 P＞0.05年齡 (歲 ) 55.13±12.00 53.07±12.39 57.22±10.16 P＞0.05 DBP(mmHg) 54.9±10.1 57.5±10.3 56.5±9.3 P＞0.05 SBP(mmHg) 108.8±11.3 109.8±10.5 111.2±10.0 P＞0.05 CVP(cmH2o) 12.8±4.2 12.5±5.8 13.3±6.8 P＞0.05 MAP(mmHg) 71.1±9.7 74.1±9.5 75.2±8.5 P＞0.05尿量 (ml/24 h) 228±113 250±100 244±90 P＞0.05 PaO2/FiO2 198.6±44.3 197.5±45.5 188.5±42.4 P＞0.05 SOFA 評分 10.7±3.8 11.2±3.5 12.0±2.6 P＞0.05 APACHE Ⅱ評分 25.7±6.5 26.6±7.0 26.0±6.8 P＞0.05 Scr(μmol/L) 342.3±110.8 350.5±115.6 365.5±95.8 P＞0.05 BUN(mmol/L) 33.65±9.5 34.15±9.0 35.25±8.1 P＞0.05 HCO3- 15.02±8.4 15.87±8.9 15.55±7.8 P＞0.05 K 5.0±0.8 4.7±1.0 4.2±1.2 P＞0.05 LAC 3.6±1.5 3.7±1.4 4.0±1.2 P＞0.05

1.3 治療方案

入選患者均采用采用連續靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療模式。CRRT置換液使用port配方，同時積極治療原發病，糾正水電解質、酸堿平衡、營養支持等綜合治療。選擇后稀釋方式，置換液置換量 25-30mL/(kg·h)，血流量 200-300mL/h；選用低分子肝素抗凝，根據患者凝血功能調整劑量，有出血風險或手術后患者，采用局部抗凝。

1.4 結果評估判斷停機成功的標準

停止CRRT治療≥7天不需要重復上機治療為停機成功。以院內死亡及腎功能恢復作為終點事件，評價治療對預后的影響，并分析影響患者停機成功的因素。

1.5 觀察指標

(1)監測三組患者第一次CRRT的停機后體征指標及生化指標：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、氧后指數(PaO2/FiO2)、中心靜脈壓(CVP)、停機前24h尿量、SOFA評分、APACHEⅡ評分、尿素氮(BUN) 、血清肌酐(Scr)、血鉀水平、HCO3-、LAC等；(2)記錄兩組ICU的CRRT時間、ICU住院時間、7天成功停機率、ICU病死率。

1.6 統計學處理

報有數據應用SPSS 24軟件進行分析，計量資料正態數據以(±s)表示，組間變量分析采用t檢驗，計數資料以率百分比表示，計量資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者停機前臨床指標及相關生化指標對比

三組患者經CRRT治療后，生化指標均有不同程度的好轉，SBP、DBP、MAP、氧后指數、中心靜脈壓、APACHEⅡ評分、SOFA評分、Scr、BUN、K、HCO3-、LAC指標均改善，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。2組尿量組7天成功停機率較肌酐組高，差異有統計學意義(P＜0.05)；尿量700組7天停機成功率(52.5%)較尿量400組(37.5%)高，差異有統計學意義(P＜0.05)；三組患者CRRT時間無統計學意義 (P＞0.05)；2組尿量組死亡率明顯低于肌酐組(P＜0.05)，2組尿量組間ICU死亡率無明顯差異。見表2。

2.2 停機成功組與停機失敗組腎功能恢復率及死亡率的比較

本次研究共存活76例，死亡44例，總體死亡率36.67%。停機成功組死亡率明顯低于停機失敗組，差異顯著(P＜0.01)，停機成功組的尿量較停機失敗組多、ICU住院天數較少于失敗組(P＜0.05)；SOFA 評分、APACHEⅡ評分與停機失敗組差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 三組患者相關生化指標對比(±s)

表2 三組患者相關生化指標對比(±s)

注：△尿量組對比肌酐組，*尿量組間對比；△P＜0.05，* P＜0.05。

組別 肌酐組(n=40) 尿量400組(n=40) 尿量700組(n=40)DBP(mmHg) 57.8±11.5 58.8±10.5 60.9±9.5 SBP(mmHg) 106.2±15.5 109.4±16.3 111.4±13.3 CVP 10±3.5 8.0±4.5 8.5±3.5 MAP(mmHg) 73.1±6.7 74.5±8.7 74.3±9.0尿量(ml/24 h) 312.20±326.82 406±13 761±106 PaO2/FiO2 200.4±46.5 205±65.7 225±50.7 SOFA 評分 8.1±3.4 7.9±3.7 7.6±3.5 APACHEⅡ評分 23.4±5.8 23.7±6.5 22.7±5.3 Scr(μmol/L) 191.23±55.99 212.69±92.55 182.69±100.05 BUN(mmol/L) 26.1±7.5 25.5±5.0 23.5±5.1 HCO3- 21.01±5.6 20.57±4.8 21.07±3.9 K 4.0±0.4 3.9±1.0 4.1±0.8 LAC 2.4±1.4 2.5±1.0 2.3±1.1 CRRT 時間 29.71±12.3 26.98±14.00 31.43±16.66 7天成功停機率 17.5%(7) 37.5%(15)△ 52.5%(21)△*ICU死亡率 28.75%(23) 32.5%(13)△ 22.5%(8)△

表3 停機成功組與停機失敗組預后情況對比(±s)

表3 停機成功組與停機失敗組預后情況對比(±s)

項目 停機成功組(n=43) 停機失敗組(n=77) P年齡 55.13±11.06 58.76±11.83 ＞0.05 CRE 175.55±77.21 182.15±75.24 ＞0.05尿量 703±226.81 455.038±341.60 ＜0.05 CRRT時間 30.99±14.03 31.46±15.80 ＞0.05 ICU死亡率 16.28%(7) 48.05%(37) ＜0.01 ICU住院天數 14±10 21±11 ＜0.05 SOFA評分 10.5±3.3 13.4±2.9 ＜0.05 APACHEⅡ評分 23.7±7.2 28.2±8.7 ＜0.05治療后LAC 1.9±1.1 2.5±1.2 ＞0.05

3 討論

危重患者急性腎損傷(AKI)是膿毒血癥和嚴重損傷如大手術的常見并發癥；傳統認為AKI的最常見原因是急性腎小管壞死，是指一種缺血性損傷后的組織學模式，但大量的實驗數據表明AKI發生機制由其它非缺血病理生理機制引起的。一些研究發現腎臟血流減少是膿毒癥發生AKI的主要原因，其通過腎臟低灌注引起腎臟缺氧機制，但一些高動力性膿毒癥動物模型的數據顯示，腎血流量與腎功能無關；高動力性膿毒癥期間腎血流量增加，但發現其微循環功能障礙如毛細血管斷流，以及對腎小管細胞產生毒性作用的炎癥介質如細胞因子、趨化因子、補體片段等的濾過，也可引腎功能損傷。

在ICU病房接受CRRT治療的AKI患者中，“尿量增加”、“代謝狀態改善”和“尿素或肌酐下降”是停止CRRT的最常見原因，約有50%根據主治醫生的經驗決定CRRT停機時機。恰當的CRRT停機與上機對于臨床一樣重要，CRRT停機臨床上受多種因素如患者的血液動力學狀態、尿量、血容量情況以及血透管路血液凝固、耗材成本等因素的影響。CRRT停機的研究中，尿量、肌酐水平仍被認為是成功中止CRRT的重要預測因素，其中以尿量尤為重要，尿量的預測能力在臨床中會受到利尿使用的影響。本次研究中，我們評估了不同停機方法在CRRT在急性腎損傷治療中的應用，以尿量達到700mL以上作為停機標準的治療組，其停機成功率52.5%，對比尿量400組(37.5%)及肌酐(≤265umol)組(17.5%)，停機成功率更高(P＜0.05)。2組尿量組ICU死亡率均比肌酐組低，(P＜0.05)；尿量700治療組對比尿量400治療組的ICU死亡率無明顯差異。另外，AKI患者的死亡原因通常與腦損傷、肺損傷及心臟、肝臟功能障礙有關[2]，停機成功組的死亡率明顯降低于停機失敗組(P＜0.01)；且停機成功組的ICU住院時間較停機失敗組短(P＜0.05)。我們的研究表明，一旦腎功能恢復至可完全停用CRRT，大多數病人都能存活下來并出院。停機失敗的患者，第一次CRRT后的SOFA評分及APACHEⅡ評分相對停機成功者較高，說明其病情嚴重度相對較重，但不能確定CRRT停機失敗或患者疾病本身嚴重度導致的不良預后。通過本研究，我們發現停機前24h尿量與CRRT停機成功有明顯的相關性，尿量相對于血肌酐對于CRRT停機預測敏感性更高，更具有臨床意義。但是通過KDIGO標準，我們可以看到AKI達到康復，常常是指血肌酐低于AKI的閾值，該定義是有局限性的。血肌酐可被容量復蘇稀釋，同時可受藥物、蛋白攝入、橫紋肌肉溶解等因素的影響；腎臟具有強大的代償能力，當血肌酐出現變化時，腎臟已出現較嚴重的損傷，即使急性疾病之前，用公式進行反向推算血肌酐也是不可靠的；但不能否認在臨床上血肌酐仍是有較好的指導意義。一個多中心的研究提出，治療目標達到，不使用利尿劑時尿量大于400mL/天，使用利尿劑時尿濃度大于2300mL/天，可停止CRRT 治療[3]。本研究對比以上研究，尿量大于400mL/天的停機成功率并不盡如人意，尿量大于700mL/天的停機成功率更高。此外，新的敏感的、高特異性的標記物亦應用于指導臨床CRRT停機，相關AKI早期診斷的生物標志物方面的研究[4]顯示：其水平與血液凈化治療、病死率具有相關性。

我們發現尿量是CRRT停機成功的最重要預測因素；血肌酐水平也是一定相關性，但預測能力很低。這項研究樣本量較少，且未將多尿期的急性腎損傷病人未納入研究中，有可能影響臨床結果。盡管有這些限制，但仍給我們臨床工作一定的提示，未來仍需要進一步深入研究以確定CRRT的停機。