間斷性手持式心電圖與24小時動態(tài)心電圖在檢測心律失常中的有效性比較

姚秋

(常熟市第五人民醫(yī)院心電圖室，江蘇 常熟)

0 引言

許多患者會有心悸、頭暈或暈厥先兆等癥狀，這些患者通常需要接受24小時動態(tài)心電圖檢查，盡管動態(tài)心電圖檢查檢測相關(guān)心律失常的靈敏度相對較低，因?yàn)榭傮w而言癥狀是短暫的，并且患者在檢查期間通常無癥狀[1]。由患者間斷性操作手持式心電圖儀記錄心電圖可能會改善此類患者短暫性心電圖變化的診斷，并可提供與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測儀相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[2]。與標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測儀相比，這類手持式心電圖儀的優(yōu)勢在于價(jià)格合理，使用方便，尤其是不需要外部電源[3]。即使使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測儀，由于癥狀和相關(guān)心律失常之間的關(guān)聯(lián)性通常不是很強(qiáng)，心律失常的發(fā)作也可能被遺漏。例如在房顫中，只有十分之一的發(fā)作是有癥狀的[4]。排除房顫作為不明原因心悸患者癥狀尤其重要，因?yàn)榉款澟c血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。最近的研究表明，與24小時動態(tài)心電圖相比，常規(guī)和有癥狀登記的間斷性的心電圖記錄可檢測已知陣發(fā)性房顫患者更多的無癥狀性房顫發(fā)作[6]，并改善卒中后患者既往未知的無癥狀陣發(fā)性房顫的檢測[7]。本研究的目的是探討心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀的患者中，比較間斷性手持式心電圖記錄與24小時動態(tài)心電圖在檢測相關(guān)心律失常方面的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月～6月期間在常熟市第五人民醫(yī)院納入了95例患者，這些患者具有心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀，都進(jìn)行了24小時動態(tài)心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①已知心律失常；②根據(jù)既往病史進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；③暫時性意識喪失；④伴有妨礙手持設(shè)備使用的認(rèn)知或其他功能障礙，所有參與研究的患者均取得了知情同意。

1.2 方法

24小時動態(tài)心電圖檢查使用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的型號為BI9800的動態(tài)心電圖工作站記錄儀，要求患者在家中另外進(jìn)行30秒的便攜式心電圖儀(HiPee智能心電精靈PRO)記錄心電圖，持續(xù)28天，每日2次，早晚各一次，以及當(dāng)出現(xiàn)心臟癥狀時進(jìn)行記錄，患者間斷性操作便攜式心電圖儀記錄心電圖與24小時動態(tài)心電圖記錄在同一天開始。

HiPee智能心電精靈PRO是一種手持式設(shè)備，通過更加精細(xì)分析、判斷心電波形，識別出房顫、早搏等心律異常結(jié)果，還可以進(jìn)行實(shí)時心率監(jiān)測，幫助用戶及時發(fā)現(xiàn)心臟健康隱患，評估疾病突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤病情。HiPee智能心電精靈PRO只需通過雙手拇指持續(xù)30秒觸碰即可記錄心電圖，每次檢測后患者通過手機(jī)無線網(wǎng)絡(luò)將心電圖記錄傳輸至云端。

在電子病歷臨床信息系統(tǒng)中收集關(guān)于患者年齡、性別、吸煙、早期心臟超聲檢查、頸動脈多普勒檢查和心電圖檢查、CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素、早期心悸發(fā)作的數(shù)量和持續(xù)時間以及是否存在頭暈等信息。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

心律失常的評估標(biāo)準(zhǔn)為：房顫＞30秒，為心律不規(guī)則，無明顯竇性P波；陣發(fā)性室上性心動過速＞30秒，為心律規(guī)則，伴室上性期前收縮串聯(lián)，＞120次/分鐘；房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ～Ⅲ；竇性停搏＞2.5秒；寬QRS波群心動過速，QRS寬度＞120ms，心率＞100次/分鐘，相互之間至少有3個寬QRS波群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量除年齡和心率以(±s)表示，其余用中位數(shù)和四分位間距(IQR)表示。分類變量以n(%)以及95%置信區(qū)間表示。為了驗(yàn)證間斷性心電圖記錄與24小時連續(xù)動態(tài)心電圖監(jiān)測在檢測相關(guān)心律失常方面的有效性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的假設(shè)，使用配對比例的McNemar檢驗(yàn)。評價(jià)檢測到和未檢測到房顫的個體之間年齡、登記次數(shù)以及既往心悸發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間的可能差異，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。評價(jià)心悸史、性別和CHA2DS2-VASc分類與房顫檢測之間的關(guān)系，使用Pearson卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

所有患者均能夠進(jìn)行間斷性記錄，間斷性心電圖記錄的中位數(shù)為59，四分位間距(IQR)為48.5～65。71例患者(74.7%)完成了至少50次記錄，僅8例患者(8.4%)的記錄次數(shù)少于28次，即規(guī)定的56次記錄的一半。動態(tài)心電圖方面患者完成了24小時記錄，除了1例患者僅記錄了11小時8分鐘。手持式設(shè)備和24小時動態(tài)心電圖記錄質(zhì)量均良好，只有1.6%的手持式設(shè)備記錄(84/5229次記錄)和1.3%的動態(tài)心電圖記錄(30/2280小時)質(zhì)量不可分析。進(jìn)行心電圖檢查前發(fā)生的心悸特征見表1和表2，本研究未納入關(guān)于頭暈或先兆暈厥發(fā)作次數(shù)和這些發(fā)作持續(xù)時間的數(shù)據(jù)，見表1。

2.2 心律失常

24小時動態(tài)心電圖的記錄分析顯示2例患者為房顫，1例患者為房室傳導(dǎo)阻滯II。共檢測到3.2%的心律失常[95%CI，1.1～8.9]。9例房顫患者進(jìn)行了間斷性心電圖檢查，其中2例與動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的相同，其中1例有持續(xù)性房顫。2例房顫患者還發(fā)生了快速規(guī)則的心律發(fā)作，要么是心房撲動，要么是陣發(fā)性室上性心動過速。3例診斷為陣發(fā)性室上性心動過速，1例診斷為房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ。另有1例患者在第28天后主動繼續(xù)記錄，在第50天發(fā)生房顫發(fā)作。由于在28天內(nèi)未檢測到，因此在研究框架內(nèi)未將其計(jì)為新診斷的房顫。使用間斷性手持式心電圖共檢測到13.7%的心律失常 [95%CI，8.2～22.0]，見表 3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，在檢測相關(guān)心律失常的能力方面，兩種方法之間存在顯著差異，有利于間斷性手持式心電圖記錄(P=0.0094)。24小時動態(tài)心電圖期間的所有心律失常發(fā)作均無癥狀，所有間斷性記錄的心律失常發(fā)作中44%無癥狀。

表1 患者的臨床特征(n=95)

2.3 心房顫動

其中9例房顫患者用間斷性手持式心電圖檢測到房顫是心律失常的主要記錄。1例房顫患者在第1天發(fā)現(xiàn)，最后1例房顫患者在第26天發(fā)現(xiàn)。2例房顫患者，其中1例為持續(xù)性房顫，與24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的相同。與無房顫的患者相比，房顫患者年齡稍大，CHA2DS2-VASc評分稍高，但這些差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。房顫組和非房顫組之間未觀察到既往心悸的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＞0.05)，見表2。在總計(jì)61例(中位數(shù))房顫患者的間斷性心電圖記錄中(62±17.80；范圍 48～89)，9 例 (中位數(shù) )有癥狀 (9/61=14.8%)，(7.33±5.23；范圍0～16)，見表2。這些患者有4次(中位數(shù))記錄顯示AF(4/61=6.6%)，見表 2。所有房顫患者 (9.33±18.34；范圍1～61)的CHA2DS2-VASc評分均為1分或1分以上，因此可能是口服抗凝治療的潛在對象。

2.4 陣發(fā)性室上性心動過速

3例患者使用手持式心電圖檢測到陣發(fā)性室上性心動過速，平均心率為(177±18.8，范圍154～200)。在2例患者中，至少1次發(fā)作是有癥狀的。

2.5 房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ

1例動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)II型房室傳導(dǎo)阻滯的患者因心悸而進(jìn)行動態(tài)心電圖，另1例因頭暈或暈厥先兆而進(jìn)行間斷性心電圖發(fā)現(xiàn)，這些患者均未出現(xiàn)與記錄的心律失常相關(guān)的癥狀。

表2 有無房顫患者的臨床特征和間斷性心電圖特征

表3 間斷性手持式心電圖與24小時動態(tài)心電圖對心率失常的檢測

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，在報(bào)告心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀的患者人群中，間斷性手持式心電圖記錄在檢測相關(guān)陣發(fā)性心律失常方面優(yōu)于常規(guī)24小時動態(tài)心電圖。與其他研究陣發(fā)性心律失常的文獻(xiàn)相比，本研究的新穎之處在于使用4周的長期間斷性記錄，每日2次定期記錄和出現(xiàn)癥狀時的記錄。在因不明確心臟癥狀的患者中，尚無比較短暫間斷性長期心電圖與24小時動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性心律失常的早期報(bào)告。眾所周知，24小時動態(tài)心電圖記錄檢測相關(guān)心律失常的靈敏度較低，但在醫(yī)院環(huán)境中仍被廣泛用作常規(guī)檢查。幾乎一半顯示嚴(yán)重心律失常的間斷性記錄是在沒有相關(guān)癥狀的情況下記錄的，這一事實(shí)強(qiáng)調(diào)了該方法與常規(guī)心電圖記錄相比具有優(yōu)勢。同時應(yīng)該指出的是，以前估計(jì)只有十分之一的房顫發(fā)作是有癥狀的[8]。本研究中癥狀性發(fā)作的發(fā)生率高得多，約為50%，這可以通過入選患者選擇具有不明確的心臟癥狀來解釋。

本研究檢測到的兩種主要心律失常為房顫和陣發(fā)性室上性心動過速，房顫本身構(gòu)成了卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與其他風(fēng)險(xiǎn)因素(充血性心臟病、高血壓、年齡＞65歲、糖尿病、早期卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞、血管疾病等)并存，這種風(fēng)險(xiǎn)會進(jìn)一步增加[9]。在房顫患者發(fā)生卒中之前檢測和治療極其重要，由于癥狀性和非癥狀性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相同[10]，這種方法也可能適用于篩選CHA2DS2-VASc評分較高的無癥狀患者[11]。陣發(fā)性室上性心動過速的檢測是相關(guān)的，因?yàn)樗赡苁怯煞渴艺鄯敌孕膭舆^速引起的，可能通過消融治愈。既往研究也表明，陣發(fā)性室上性心動過速患者發(fā)生房顫[12]和房撲[13]的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究人群包括相對年輕和健康的患者，但是所有房顫患者的CHA2DS2-VASC評分＞1這一事實(shí)表明，這些患者中的大多數(shù)可能是口服抗凝治療的潛在對象。

HiPee智能心電精靈PRO較小，不會限制患者的活動，心電圖記錄易于執(zhí)行。所選方法提供了無癥狀和有癥狀記錄的可能性，并允許長時間記錄，這似乎很重要，因?yàn)橛涗浀男穆墒СＶ袃H有三分之二發(fā)生在14天內(nèi)。與其他研究中使用的設(shè)備相比[2]的一個優(yōu)勢是，記錄由患者通過無線網(wǎng)絡(luò)直接傳輸至基于網(wǎng)絡(luò)的中心數(shù)據(jù)庫，并可在線分析。患者對間斷性手持式心電圖方法的依從性較高，納入的95例患者的中位記錄次數(shù)為59次(IQR48.5～65)，每天超過2次，持續(xù)28天。使用該方法的高依從率表明，在更大的患者人群中進(jìn)行篩選是一種可行的方法。

手持式設(shè)備在體育鍛煉、睡眠或暈厥期間不進(jìn)行記錄。其他設(shè)備，例如具有長期連續(xù)記錄可能性的基于貼片式的設(shè)備，很可能是比間斷性記錄設(shè)備更好的替代，因?yàn)檫@些設(shè)備不會漏過體育鍛煉、睡眠或暈厥期間的發(fā)作[14]。考慮到智能手機(jī)的高可訪問性，基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序也有望成為篩查和監(jiān)測房顫和其他陣發(fā)性心律失常的有用工具[15]。手持式設(shè)備只記錄導(dǎo)聯(lián)I，有時會使房撲與竇性心律或規(guī)律性室上性心動過速難以區(qū)分，這可能導(dǎo)致房撲檢測不足[7]。檢測時間僅為30秒，如果僅在檢測開始或結(jié)束時存在類似房顫的心律失常，則無法確定該情況實(shí)際持續(xù)了多長時間。

綜上所述，在4周的時間內(nèi)，在有癥狀時定期進(jìn)行間斷性心電圖記錄，在檢測心悸患者的房顫和陣發(fā)性室上性心動過速方面比常規(guī)24小時動態(tài)心電圖更有效。