妊娠12～14周胎兒腎盂的超聲測量

曹定婭，孫吉梅，陳敏

(廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣東 廣州)

0 引言

超聲的發展促進早孕期胎兒畸形的診斷。胎兒腎臟是產前超聲監測胎兒的重要內容之一，可以檢測胎兒泌尿系統先天異常。文獻報道腎盂輕度擴張與非整倍體的發生及新生兒腎病有關。胎兒腎盂前后徑的大小是診斷胎兒腎盂擴張最敏感的指標，而腎盂擴張的診斷還與孕周密切聯系。目前，國內臨床廣泛應用Stocks等(1996年)提出的腎盂擴張診斷標準：腎盂寬度 15～20周≥ 4mm，21～30周≥ 5mm，31～40周≥7mm，40周以上≥10mm為腎盂擴張。精確的腎盂前后徑徑線有助于胎兒腎病的產前診斷，并與之關系緊密。有報道單側腎盂分離的臨床價值更高。目前尚無文獻報道中國人群胎兒早孕晚期及中孕早期腎盂前后徑的參考值范圍，本研究旨在探討中國人群孕早期胎兒的腎盂前后徑及其變化規律，判斷胎兒腎臟發育及其階段性變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年9月至2018年3月廣州醫科大學附屬第三醫院產科門診及住院的單胎、無妊娠合并癥和并發癥、月經周期正常的低風險中國孕婦1353例，年齡17～46歲，孕周12+0～14+6周(孕周確定以頭臀徑(13周以前)或雙頂徑和頭圍(13～14周)為準)，每個孕周為一組，共3組，第一組142例，第二組702例，第三組509例。排除標準：胎兒染色體異常、產前或產后發現結構異常(包括腎臟異常)、流產或宮內死胎、新生兒為低體重兒或巨大兒、及母體因素影響胎兒生長者。

1.2 方法

采用GE E6實時彩超診斷儀，探頭頻率為4～8 MHz，經腹進行胎兒腎盂前后徑的測量。(1)測量方法：超聲探頭通過胎兒背部正中旁矢狀面向左及右探查，在緊靠胎兒脊柱的腰椎旁可清楚地見一橢圓形的腎臟，形如蠶豆，聲像類似于胎肺的等回聲。此時所測的胎兒腎臟上下兩極間的最大距離為腎臟的長徑，然后將探頭旋轉90°，在胎兒脊柱的兩側后中腹部可見類似于肝組織的低回聲橢圓形結構，所看到的為胎兒腎臟橫斷面；腎臟中央的無回聲區域即為胎兒腎盂，無回聲區域的前后距離就是腎盂前后徑。每次測量3次，以mm為基本單位，重復測量時未知前次測量結果，取其平均值作為測量值，左右兩腎盂測量稍有差異，但無統計學意義。(2)發現胎腎異常者，2周后復查，仍有異常者1月后復查，直至出生后定期隨訪觀察；確定為致命性畸形及時終止妊娠。(3)病程長短判斷標準。暫時性腎盂分離：超聲檢查當時有腎盂分離，2周后復查自然消失；短期性腎盂分離：腎盂分離持續至出生前消失；持續性腎盂分離：腎盂分離持續存在，出生后復查，腎盂分離仍然存在。使用統計軟件SPSS18.0分析數據，分析腎盂前后徑測量值與孕周的關系，計算均值(m)及標準差(SD)。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗計算每個孕周的正常值，計算12～14+6周的第10、50及90百分位數。生物醫學測量的參考值范圍按照先前RoystonandWright的方法計算，形成多項式最小回歸方程，腎盂前后徑作為非獨立變量分析，孕周作為獨立變量，則形成三元多項式方程：y=a+b×GA+c×GA2+d×GA3。如果d與0無明顯區別，則形成二次方程式，同理估算c。反復估算，直至這些方程系數無移動；待各系數與0無明顯區別方程才可用。以分階段的絕對數回歸構成百分位數曲線，回歸方程是簡便的線性方程：y=a+b×GA。根據統計軟件分析，P值＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

共有1353例正常單胎由兩位經驗豐富的醫師經腹超聲檢查，中位數孕周是13+5周(范圍是12+0～14+6周)，中位數孕齡是31歲(范圍17～46歲)。雙側腎盂前后徑在不同孕周呈正態分布，根據百分位數回歸方法計算第10、50及90百分位數，見表1；并得出相應的回歸方程。

表1 胎兒雙側腎盂前后徑在12～14孕周的相應第10、50及90百分位數

2.1 胎兒腎盂前后徑與孕周的關系通過直線相關統計分析得出，胎兒腎盂前后徑與孕周呈高度正相關(相關系數r=0.82P＜0.05)。

2.2 根據原數據得出方程，建立新的參考值范圍，且發現左右腎盂前后徑無明顯區別、胎兒腎盂前后徑與胎兒性別無關。

2.3 此研究得出的數據與既往文獻報道的區別

Bronshtein報道以末次月經推算為孕13周的胎兒腎盂前后徑大于3mm即是腎盂積水，本研究根據頭臀徑及雙頂徑計算為孕12+0～14+6周的所有胎兒的雙側腎盂前后徑均不大于3mm。

3 討論

早在1980年Peter Gr annum 就報道，胎兒腎臟在妊娠12～14周時即可認出，近似兩個圓形結構，位于胎兒脊柱兩側。近20周時看得更清楚。在晚期妊娠時則可分清腎臟的內部結構，如腎皮質、腎髓質、腎盂等。此研究利用高分辨率超聲儀首次總結出中國胎兒孕早期腎盂徑線在不同孕周的參考范圍，準確、安全、可靠，為臨床提供新的參考依據。

3.1 孕早期胎兒腎盂前后徑參考值的確立的臨床意義

胎兒腎盂分離增加21-三體及其他染色體異常的風險，但是Coco C研究發現僅腎盂分離與胎兒非整倍體增加無明顯相關性，不是羊水穿刺的適應癥。孕早期監測腎盂前后徑有助于孕期及產后發現腎積水及腎臟其他異常，避免延誤診斷及相應處理。

3.2 與既往文獻報道腎盂前后徑的比較

1995年Scott未經CRL確認孕周，用數量較少的橫斷面研究，測量中晚孕腎臟各個徑線，得出的參考值可靠性及準確性有待商榷。2003年Chitty及Altman使用前瞻性橫斷面研究，中晚孕期每個孕周3～11例患者測量腎盂，每個患者只測量一次，參考值范圍較寬，存在較大誤差，范圍寬的腎盂與孕周呈線性關系，而我們的研究得出相對窄的曲線關系。2012年Vuuren等人使用縱向研究，中晚孕期每個患者測量三次，且重復時未知前次測量結果，計算得出的參考范圍較窄，結果相對真實；并且使用優越的統計方法，得出相對窄的曲線關系，發現胎兒腎盂于32周之后不再增長。我們的研究利用高分辨率超聲探頭研究孕早期胎兒腎盂，每個孕周的患者較多，儀器、技術都比較完善，統計方法更優越，結果更真實，對孕早期檢測胎兒生長發育尤為重要。

3.3 隨著技術的發展，經陰道超聲廣泛應用開展，用于檢測胎兒孕早期各結構的發展變化，可以早期發現胎兒腎臟及其它結構畸形。但因孕婦心理因素及醫生掌握經引導超聲檢測水平的影響，該項技術目前尚未全面開展；同時，僅根據末次月經推算的孕周得出參考值范圍也欠科學。本研究利用高分辨率超聲儀經腹監測胎兒腎盂早期發育情況，有利于早期發現泌尿系統異常并及時處理，緩解孕婦心理壓力。

總之，超聲檢查常見的腎盂分離是繼發腎病的表現。早期發現早期處理可減少產前焦慮，利于產后處理。