椎管內(nèi)脊髓造影在開放手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用分析

劉云龍，闞瑞，吳新江

(新疆昌吉州人民醫(yī)院，新疆 昌吉)

0 引言

胸腰椎爆裂骨折臨床上屬于脊柱骨折外傷的一種，依據(jù)Dannis三柱理論分型，其屬于不穩(wěn)定脊柱骨折范疇。胸腰椎爆裂骨折患者中的合并脊髓損傷患者約占一半以上[1]。臨床治療胸腰椎爆裂骨折主要采用椎板減壓、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、椎管內(nèi)骨折塊摘除或復(fù)位等方法。后入路釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折過程中，應(yīng)用椎管內(nèi)脊髓造影，對(duì)椎管骨塊與神經(jīng)受壓解除情況具有間接判斷作用，對(duì)造影劑無梗阻情況，可給予椎管后柱結(jié)構(gòu)保留處理，對(duì)于造影劑流動(dòng)遲滯情況，可給予一期椎管減壓融合治療[2]。本文為判斷胸腰椎爆裂骨折患者術(shù)中骨折復(fù)位情況，選取50例胸腰椎爆裂骨折患者，應(yīng)用椎管內(nèi)脊髓造影，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017年9月至2019年9月我院接收的50例胸腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行回歸性分析，給予后入路釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。50例患者按Dannis三柱理論分析看，所有患者均為爆裂骨折，根據(jù)亞型分，A、B、C、D型分別為13例、22例、6例與9例，男29例，女21例，年齡19～55歲，平均年齡(37.6±2.3)歲，按椎體骨折分，T1118例、T1219例、L18例、L25例，按神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分，A、B、C、D與E級(jí)分別為8例、12例、16例、8例與6例。本次實(shí)驗(yàn)均獲患者與家屬的知情與同意，同時(shí)已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Dannis三柱理論，所有患者均符合胸腰椎爆裂骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均合并機(jī)械性與神經(jīng)性不穩(wěn)定情況；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除神經(jīng)功能受損與脊髓壓迫癥狀患者；排除患有重度骨質(zhì)疏松、胸腰椎急性及無法行椎管脊髓造影患者。

1.2 方法

對(duì)患者麻醉處理后，取患者俯臥位，以患者病椎為中心，于后中正位置作切口。將傷椎與上下相鄰椎的椎板、棘突及關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)暴露出來，在完成傷椎上下椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)的確定后，將U型椎弓根螺釘置入患者病椎與上下椎弓根內(nèi)。傷椎復(fù)位主要使用3種方法進(jìn)行綜合復(fù)位，對(duì)患者腰部支架予以調(diào)整，隨后在患者中后身部分進(jìn)行傷椎復(fù)位；將連接棒進(jìn)行預(yù)彎處理，使棒弧頂朝前方凸出，以外八字方式，張開螺釘部分，并進(jìn)行傷椎復(fù)位；撐開操作復(fù)位后，憑前后縱韌帶張力進(jìn)行傷椎復(fù)位。在透視情況下，查看傷椎高度是否滿意，滿意后，將患者調(diào)整為頭低腳高位。

對(duì)患者傷椎尾端椎板間隙進(jìn)行穿刺，并注入水溶性造影劑10mL進(jìn)行椎管內(nèi)脊髓造影，以正側(cè)位片對(duì)造影劑流動(dòng)情況與梗阻情況予以透視觀察。如果造影劑流動(dòng)正常，無梗阻問題，不遲滯，可保留椎板不給予減壓處理；當(dāng)造影劑存在流動(dòng)遲滯或梗阻情況，需將椎板予以切除，并給予椎管減壓，將突入椎管內(nèi)骨塊以自制骨塊推桿推至頂部進(jìn)行復(fù)位操作。隨后再次以造影劑對(duì)骨塊復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)病變節(jié)段給予自體骨復(fù)合、異體骨植骨融合治療，未經(jīng)減壓治療患者，附加椎板間植骨融合治療，術(shù)后矯形3～6個(gè)月，并給予外固定支具進(jìn)行制動(dòng)。

1.3 指標(biāo)觀察

對(duì)患者螺釘定位、并發(fā)癥情況及造影骨折復(fù)位情況予以觀察，按術(shù)前、術(shù)后及1年隨訪，對(duì)患者影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者各手術(shù)指標(biāo)與遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所需數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0軟件處理，手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)分別由(±s)計(jì)量資料代表，通過t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)比性均衡。

2 結(jié)果

2.1 觀察患者螺釘定位及并發(fā)癥情況

螺釘定位較為準(zhǔn)確，未見螺釘誤入椎管情況，無神經(jīng)二次醫(yī)源性損傷情況。

2.2 椎管造影骨折復(fù)位情況

50例患者進(jìn)行椎管造影62次，其中造影劑椎管暢通者20例，造影劑椎管梗阻或流動(dòng)遲滯者30例，其中20例椎管暢通者保留椎板，不予以椎管減壓，并對(duì)椎板與橫突間側(cè)后方進(jìn)行融合術(shù)治療；30例椎管梗阻者給予椎板切除減壓治療，采用頂棒推頂椎管內(nèi)骨塊復(fù)位治療，再次造影，椎管流動(dòng)無梗阻與遲滯情況，進(jìn)行側(cè)后方融合術(shù)治療。無二期減壓治療患者。

2.3 評(píng)估患者術(shù)前、后及1年隨訪影像學(xué)參數(shù)情況

50例患者1年隨訪后的矢狀面指數(shù)(74.5±7.6)%、Cobb角(9.1±3.5)°、前緣壓縮率(19.8±8.2)%，較術(shù)前、術(shù)后均有明顯改善，P＜0.05(如下表 1)。

表1 患者術(shù)前、后及1年隨訪影像學(xué)參數(shù)情況對(duì)比表(±s)

表1 患者術(shù)前、后及1年隨訪影像學(xué)參數(shù)情況對(duì)比表(±s)

時(shí)間 矢狀面指數(shù)(%) Cobb角(°) 前緣壓縮率(%)術(shù)前 (45.8±8.9) (15.7±4.5) (39.6±10.8)術(shù)后 (77.8±8.4) (7.1±2.7) (18.7±7.4)1年隨訪 (74.5±7.6) (9.1±3.5) (19.8±8.2)P P＜0.05

表2 依據(jù)減壓與否，對(duì)比患者各手術(shù)指標(biāo)(±s)

表2 依據(jù)減壓與否，對(duì)比患者各手術(shù)指標(biāo)(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 Cobb角 矢狀面指數(shù) 壓縮率流暢組 20 (2.4±0.6) (256.6±78.2) (9.3±3.7) (75.2±7.6) (22.2±7.9)遲滯組 30 (3.3±0.7) (385.4±63.5) (8.6±2.9) (76.8±9.2) (19.7±6.5)P＜0.05

2.4 觀察患者術(shù)后手術(shù)指標(biāo)

根據(jù)患者造影劑流動(dòng)通暢與否，決定是否給予患者減壓治療，流暢組不行減壓治療，遲滯組行減壓治療。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Cobb角、矢狀面指數(shù)及壓縮率各參數(shù)看，兩組差異明顯，P＜0.05(如下表 2)。

2.5 遠(yuǎn)期療效比較

50例患者中出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或斷裂情況6例，失敗率12%，其中流暢組2例，遲滯組4例，傷椎雖存在高度與Cobb角丟失情況，但無神經(jīng)功能分級(jí)惡化情況。

3 討論

評(píng)估開放手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折患者骨塊復(fù)位情況的方法主要有椎管內(nèi)脊髓造影、超聲及微型內(nèi)窺鏡三種方式[3]。術(shù)中采用超聲檢查，雖可即時(shí)反應(yīng)椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況，但在顯示椎管內(nèi)孤立骨塊與探測椎弓根骨折骨塊方面存在一定局限，受圖像扭曲與術(shù)中出血量等因素影響，易發(fā)生假陽性結(jié)果，因此，超聲在胸腰椎爆裂骨折手術(shù)中判斷骨折復(fù)位效果并不理想。微型內(nèi)窺鏡主要應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)，但受脊髓損傷與椎管內(nèi)出血等因素影響，對(duì)手術(shù)視野存在一定不利影響，導(dǎo)致其手術(shù)效果也存在一定限制[4]。CT掃描雖被視為椎管內(nèi)骨塊復(fù)位與椎管內(nèi)卡壓評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中設(shè)備應(yīng)用效果并未得到充分發(fā)揮。

椎管內(nèi)脊髓造影應(yīng)用于胸腰椎爆裂骨折手術(shù)中，不僅對(duì)椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況可進(jìn)行直觀反應(yīng)，還可間接查看椎管內(nèi)骨塊脊髓壓迫情況，該檢查雖屬有創(chuàng)性，但由于對(duì)脊髓損傷小，術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[5]。椎管內(nèi)脊髓造影在術(shù)中以正側(cè)位片方式，對(duì)造影劑流動(dòng)情況予以有效觀察，通過造影劑流動(dòng)情況，判斷是否需要進(jìn)行減壓治療。

本文選取50例胸腰椎爆裂骨折患者，在開放手術(shù)治療過程中應(yīng)用椎管內(nèi)脊髓造影，一期治療效果好，無二期治療情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，患者術(shù)中出血量為(356±23)mL，螺釘定位較為準(zhǔn)確，未見螺釘誤入椎管情況，無神經(jīng)二次醫(yī)源性損傷情況。50例患者進(jìn)行椎管造影62次，其中造影劑椎管暢通者20例，造影劑椎管梗阻或流動(dòng)遲滯者30例。50例患者1年隨訪后的矢狀面指數(shù)(74.5±7.6)%、Cobb角(9.1±3.5)°、前緣壓縮率(19.8±8.2)%，較術(shù)前、術(shù)后均有明顯改善，P＜0.05。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Cobb角、矢狀面指數(shù)及壓縮率各參數(shù)看，兩組差異明顯，P＜0.05。50例患者中出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或斷裂情況6例，其中流暢組2例，遲滯組4例，傷椎雖存在高度與Cobb角丟失情況，但無神經(jīng)功能分級(jí)惡化情況。

綜上所述，椎管內(nèi)脊髓造影應(yīng)用于開放手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折，通過查看椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況，可決定是否保留椎管后柱結(jié)構(gòu)，針對(duì)復(fù)位情況不佳或脊髓壓迫情況，對(duì)臨床采取減壓手段提供可靠的診斷依據(jù)。