黃吉賡教授運用澤漆湯加減治療肺系痰飲頑癥101例臨床經驗

鞠婭，黃吉賡，余小萍*

(1.蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海)

0 引言

黃吉賡(1929-)教授為國家中醫藥管理局全國名老中醫學術繼承班指導老師，上海市中醫藥學會內科分會呼吸專業委員會顧問，上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師、教授。黃師從事中醫內科臨床、教學和科研工作達五十余年，特別對于肺系痰飲相關病證，在總結歷代醫家論述的基礎上，緊密結合臨床實際，有自己獨到的見解和經驗。近年來，筆者有幸跟隨黃師抄方學習，現將黃師運用澤漆湯加減治療肺系痰飲頑癥的臨床經驗總結如下。

“咳而脈沉者，澤漆湯主之。”出自《金匱要略》中的澤漆湯是一張治療痰飲咳嗽、哮證、喘證的良方，但自古少見應用記載，長期未得以足夠重視。尤其歷代中藥專著多稱其有毒而忌憚三分，在臨床上一般多作外科、血液科、腫瘤科用藥，其用藥劑量也未有明確標準。黃師認為澤漆的化痰止咳作用可能優于其在歷代藥典中記載的利水消腫作用，將《金匱要略》澤漆湯的主治癥狀擴展為“咳痰清稀、白粘、易咯而脈小弦滑或沉者，澤漆主之”[10]，使臨床上澤漆湯的適應癥越來越廣泛，治療西醫的各種肺系疾患：急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張，均取得較好療效，尤其針對咳痰量多，運用止咳、化痰、平喘、抗炎類西藥效果不明顯的頑癥、痼疾，效果顯著。故將以澤漆湯加減治療的肺系痰飲頑癥、痼疾101例病例結果分析如下。

1 臨床資料

本組病例系2018年1月至2019年12月的專家門診病例，共103人。其中男性42人，女性61人，年齡4～86歲，平均51.5歲；病程3天至40余年，其中病程1年以上者79人(77.23%)；曾用西藥物而療效不顯著者33人(32.7%)；急支42 人 (40.6%)，慢支 26 人 (24.8%)，支哮占 26 人 (25.78%)，支擴4人(4.0%)。中醫診斷為痰飲咳嗽63人(60.4%)，痰飲哮喘27人(26.7%)，痰飲咳喘10人(9.9%)。中醫辨證偏寒證51人(50.5%)，偏熱證18人(17.8%)，寒熱錯雜證21人(20.8%)，偏虛證(氣虛、陰虛、脾虛、腎虛)12人(10.9%)。

2 治療方法

《金匱》澤漆湯加減，主要方藥組成及常用劑量：澤漆15～90g，紫菀 15g，款冬 10～15g，瀝半夏 10～30g，白前 15g，前胡 10g，柴胡 15～30g，枳殼 9g，桔梗 9g，生甘草 9g。以上方每日1劑，煎湯分2次服用(小兒1劑煎3汁，分2～3天服完)。觀察近期療效，以1周為一療程。偏寒證者選加炙麻黃、細辛、桂枝、生姜；偏熱證選加黃芩、桑白皮、銀花、連翹；兼有氣虛者選加太子參、茯苓、白術；兼有陰虛者[7,9]選加南北沙參、麥冬、石斛；兼有腎虛者加仙靈脾、菟絲子、功勞葉、枸杞、杜仲；痰飲哮喘合病者澤漆湯、射干麻黃湯加減[9]；偏痰熱咳喘嚴重者加用龍星片；兼有胃疾者加用黃連、吳茱萸、海螵蛸。

3 療效標準

用藥1～2周觀察近期療效。臨床控制：咳嗽、痰量、哮鳴好轉九成以上，或病情不足輕度者。顯效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉六成以上。有效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉三成以上。無效：咳嗽、痰量、哮鳴好轉不足三成或無改變，甚或加重者。

4 結果

4.1 療效

臨床控制11人(10.9%)，顯效65人(63.4%)，有效17人(16.8%)，無效11人(10.9%)，總有效率89.1%。其中1周內有效者75例(74.3%)，最短起效時間為1天，最長為49天，平均為6.5天。

4.2 各肺系病顯效率

本組的急支、慢支、支哮、支擴的顯效率依次為82.5%，65.2%，72%，50%，可見急支療效最好，依次為支哮、慢支、支擴。

4.3 中醫辨證顯效率

偏寒證、偏熱證、寒熱錯雜證、偏虛證的顯效率依次為77.6%，76.5%，40%，36.4%，以偏寒證最佳，依次為偏熱證、寒熱錯雜證、偏虛證。

4.4 澤漆劑量與顯效率

澤漆用量 15～30g(72 人 )，31～60g(18 人 )，61～90g(8 人 )，120g～165g(3人 )的 顯 效 率 依 次 為 79.4%，66.7%，37.5%，66.7%。可見澤漆用量15～30g的顯效率最高，由于120g以上的患者例數較少，故仍待后續進一步積累病例統計其顯效率。

4.5 澤漆劑量與痰量關系

以痰量為自變量，澤漆劑量為因變量，通過一元線性回歸分析進一步明確痰量與澤漆劑量的相關性，見表1。其結果提示：痰量與澤漆劑量呈顯著正性相關(回歸系數=1.26，P＜0.05)，其線性回歸方程為：澤漆劑量=1.26x痰量+19.49。

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

表1 澤漆劑量與痰量的一元線性回歸分析(±s)

痰量(mL) 澤漆劑量(g)5～15 30.88±10.86 16～30 31.82±16.28 31～80 39.44±21.78 81～200 46.28±31.61 201～1000 67.5±16.77回歸系數 1.26 t值 3.984 P值 0.000 Pearson相關系數(r) 0.300效應量(R2) 0.090

4.6 澤漆的副反應分析

自身有脾胃病的患者共49人(47.5%)，觀察到不良反應的發生率為16人(15.5%)，全部為消化道反應，經過調理脾胃，癥狀可消失。服澤漆后咯痰不爽者加服龍星片者21人(20.39%)。

5 討論

肺系病中的咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴諸癥，反復發作或遷延不愈，往往與其肺脾腎氣化功能失常有關，從而引生宿痰伏飲隱患。每因體虛感邪而引動痰飲宿邪，阻于氣道而為病。若不蠲除痰飲之患，可致肺系病情不斷加劇，并會累及脾、腎。痰飲初起多屬寒證，但日久亦可轉為熱證，亦即在一定條件下，虛實寒熱均可互為轉化。由于痰飲在肺，影響其宣發與肅降功能，促使痰飲更易滋生。中醫認為肺主氣，氣順則一身津液隨氣而順，痰隨氣升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消。因此使宣降失司的氣機復常，是肺系病標與本的治療中不可忽視的重要因素之一。

本方既是一張適用于虛實寒熱錯雜的痰飲病證的方劑，它是扶正、祛邪、溫清并用的復方，對于本虛標證輕的病情尤為適宜。若屬于偏虛偏實或偏寒偏熱，則還須靈活加減，亦可配伍有關的方藥；如屬于脾虛痰濕則宜與二陳湯相合；外感風寒，內有痰飲可與射干麻黃湯相伍；痰郁化熱可用小柴胡湯或銀翹散加減；兼有胃疾者可與六君子湯、四逆湯、左金丸合參。然而不論肺系何種病證，只要見咳嗽、咯痰、哮喘等都離不開化痰理氣藥。故劉河間云：“治咳者化痰為先，化痰者下氣為上”。本方澤漆是一味強有力的化痰藥，配入紫菀、白前、款冬花、枳殼、桔梗、前胡、杏仁等肅降肺氣之劑，而桔梗、前胡、杏仁又有宣發肺氣之用，可加強化痰的效果。對于久治癥狀雖得改善，惟痰飲不能完全消除，兼有胃疾者，若仍一味化痰理氣，往往易傷中氣，這是犯了“治痰不理脾胃非其治也”的覆轍，此時必須標本兼顧或以調理脾胃為主。

黃師在治療肺系痰飲病證中十分重視八綱辨證，包括陰陽、寒熱、臟腑、標本。黃師認為痰飲初起多屬寒證，日久可轉為熱證，在肺系疾病的發病過程中，虛實寒熱在不停地動態轉化中。《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本。”“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重熱則寒。”只有陽氣生化正常，陰液才能不斷增長，由于陽氣虛弱，陰液成長受阻，故而陽虛陰盛的痰飲可轉化為在陽虛基礎上的陰液虧損，變為陰虛痰飲[7]。因此證型的陰陽轉化是治療痰飲病證中不可忽視的重要因素。

國醫大師陸廣莘說過：“中醫、西醫都不是包打天下的。”中藥的優點在于整體調整，方法豐富，抗復發作用顯著，副作用少，而且療效明顯，起效時間最短1天，平均時間為7天；西藥的長處在于抗菌、抗炎、平喘諸法，起效快，效價高，使用方便。中西藥結合使用，能揚長避短，優勢互補。根據病情的需要，合理使用西藥，控制病情，更有利于發揮中醫藥的療效。