醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用與成效分析

羅安妮

(十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰)

0 引言

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康生活的理念深入人心，醫(yī)療保障待遇不斷提高，高昂的抗腫瘤靶向藥物也逐漸大范圍的納入醫(yī)保報(bào)銷，這使得公立醫(yī)院的醫(yī)保基金超支問題愈發(fā)凸顯。為解決以上矛盾，將粗放的醫(yī)保管理模式向精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變，同時(shí)，順應(yīng)信息化的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)保智能管理的模式呼之欲出[1]。從醫(yī)院醫(yī)保管理工作的角度出發(fā)，分析當(dāng)前醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行的成效和存在的問題，探索信息化技術(shù)在醫(yī)保管理中的科學(xué)應(yīng)用，對(duì)于醫(yī)保管理工作效率和質(zhì)量的提高都具有重要意義[2]。

2013年，人社部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》(人社信息函[2013]26號(hào))中首次提出建設(shè)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。2016年，在《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)[2016]56號(hào))中明確指出要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的智能審核監(jiān)控。黨的十九大報(bào)告提出“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)和實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員”。截至2017年底，智能監(jiān)控已覆蓋72%以上的市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)[3]。

湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局指出，全面啟用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，健全醫(yī)保信息化監(jiān)管手段，提升院內(nèi)醫(yī)保管理的工作效率，是我省醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。湖北省十堰市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)依托現(xiàn)有的金保信息系統(tǒng)，遵照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》、《十堰市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策》等相關(guān)文件要求，于2019年7月1日上線試運(yùn)行。該系統(tǒng)通過設(shè)定系統(tǒng)規(guī)則、閾值，自動(dòng)審核診療信息，對(duì)于過度診療、過度用藥、不合理收費(fèi)、重復(fù)檢查、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)篩查分析，全程監(jiān)控患者住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為，有針對(duì)性的解決醫(yī)保管理中的突出問題，彌補(bǔ)醫(yī)保監(jiān)管過程中可能出現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)不一、效率不高、人手不足的問題，將事后監(jiān)管逐步向事中、事前延伸，促進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化和信息化管理能力的提升[4]。

1 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則與監(jiān)控流程

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作重點(diǎn)是通過在系統(tǒng)中設(shè)置診療、藥品、診斷和臨床路徑等規(guī)則，自動(dòng)判斷醫(yī)保付費(fèi)單據(jù)是否與規(guī)則一致，若不一致，則視為問題單據(jù)。

1.1 審核規(guī)則

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)，將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則兩類。違規(guī)規(guī)則可直接扣款；可疑規(guī)則是根據(jù)臨床知識(shí)庫或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供人工復(fù)核。違規(guī)規(guī)則主要包括：限定就醫(yī)方式、限兒童、限定性別、超限定療程、超限定頻次、重復(fù)收費(fèi)、中藥飲片審核。可疑規(guī)則主要有：中藥飲片超量、重復(fù)用藥、違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥、違反項(xiàng)目匹配、分解住院、不合理入院、不合理轉(zhuǎn)院、就診合理性審核等。

1.2 監(jiān)控流程

該智能系統(tǒng)的監(jiān)控流程主要分為事前提示、事中預(yù)警和事后審核。醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))作為前端助手對(duì)于此次操作進(jìn)行監(jiān)控，判斷有違規(guī)，則系統(tǒng)自動(dòng)彈出事前提醒對(duì)話框；選擇不修改醫(yī)囑繼續(xù)執(zhí)行后二次彈出事中告誡醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑后按月匯總生成違規(guī)單據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)單據(jù)進(jìn)行多次溝通反饋，最后生成終版意見書進(jìn)行公示扣費(fèi)(見圖1)。

2 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在公立醫(yī)院的應(yīng)用分析

2.1 問題單據(jù)數(shù)量、違規(guī)金額和違規(guī)項(xiàng)目呈明顯下降趨勢(shì)

通過對(duì)十堰市某三甲醫(yī)院7月至9月的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總和分析比對(duì)，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)審核出的問題單據(jù)數(shù)量和違規(guī)金額呈明顯下降趨勢(shì)，有效減少了不合理費(fèi)用的產(chǎn)生，節(jié)約了醫(yī)保基金(見圖2、圖3)。

根據(jù)下表1中關(guān)鍵規(guī)則的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)看出，重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)，超限定療程收取治療費(fèi)、康復(fù)評(píng)定費(fèi)，超限定頻次收取診查費(fèi)等得到了顯著改善，使問題單據(jù)的總量明顯減少，違規(guī)金額大幅降低。

表1 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2019年7-9月違規(guī)規(guī)則單據(jù)情況

2.2 住院患者人次、總費(fèi)用、統(tǒng)籌額同比增速下降

目前十堰市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控對(duì)象限于城區(qū)職工醫(yī)保的參保患者，分析2017年至2019年此類參保患者同比的住院情況發(fā)現(xiàn)(見圖4)：2018年住院人次較2017年同比增幅0.15%，2019年較2018年同比降幅3.44%；2018年住院費(fèi)用總額同比增長(zhǎng)9.15%，2019年同比減少2.18%；2018年醫(yī)保統(tǒng)籌額同比上漲8.43%，2019年同比降低3.35%。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在一定程度上有效控制了不合理住院和不合理收費(fèi)現(xiàn)象。

3 成效分析

3.1 規(guī)范了臨床診療行為。事前提示和事中預(yù)警有效強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保政策的知曉，在執(zhí)行中加深對(duì)醫(yī)保政策的理解和記憶，提醒及時(shí)糾正不規(guī)范的診療行為[5]。使醫(yī)務(wù)人員將更多的精力投入到醫(yī)療專業(yè)中，大大減少了因醫(yī)保政策不熟悉而產(chǎn)生的違規(guī)扣款，有效的保護(hù)了醫(yī)保基金安全。

3.2 提升了醫(yī)院醫(yī)保工作效率。通過將醫(yī)保政策植入系統(tǒng)后臺(tái)，借助信息技術(shù)準(zhǔn)確攔截，精準(zhǔn)提示違規(guī)原因，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院醫(yī)保患者住院監(jiān)管過程中需耗費(fèi)大量人力和時(shí)間的局面，對(duì)于醫(yī)保管理工作是一個(gè)質(zhì)的提升[6]。

圖1 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控流程圖

圖2 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) 2019年7-9月問題單據(jù)情況

3.3 初步構(gòu)建了醫(yī)保智能審核規(guī)則庫。該規(guī)則庫具有權(quán)威性、全面性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性的特點(diǎn)[7]。依托《中華人民共和國(guó)藥典-臨床用藥須知》、《國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)藥品說明書》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、1010個(gè)病種臨床路徑、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃教材、地方三大目錄等建立規(guī)則庫，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋面廣，準(zhǔn)確性強(qiáng)，更新快。

3.4 醫(yī)保管理質(zhì)量提升且醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本下降。當(dāng)臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑，系統(tǒng)進(jìn)行事前規(guī)則的審核，如有違規(guī)或可疑單據(jù)，系統(tǒng)將在費(fèi)用未發(fā)生之前進(jìn)行事前預(yù)警，事后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，整個(gè)過程形成了一個(gè)完整的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院總額控制支付醫(yī)保基金的條件下，減少實(shí)際發(fā)生醫(yī)保基金中因不合理收費(fèi)導(dǎo)致的超支，也就是降低了醫(yī)保運(yùn)營(yíng)成本[8]。

圖3 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2019年7-9月違規(guī)金額情況

圖4 2017-2019年城區(qū)職工醫(yī)保患者住院基本情況同比

4 存在的問題

4.1 缺乏更加完善的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊。對(duì)醫(yī)保違規(guī)情況、費(fèi)用組成情況、變化趨勢(shì)等的分析，能便于醫(yī)院完善考核指標(biāo)，開展優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)過程的管理。

4.2 醫(yī)院管理的主動(dòng)性和及時(shí)性不強(qiáng)。打通醫(yī)院醫(yī)保管理科、臨床科室和醫(yī)生的事中、事后查看渠道，開發(fā)醫(yī)院管理部門實(shí)時(shí)后臺(tái)監(jiān)控模塊，更有助于醫(yī)院管理效率的提升。

4.3 數(shù)據(jù)開放范圍的局限導(dǎo)致部分違規(guī)行為無法精準(zhǔn)監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享，對(duì)門診、住院、線上線下購(gòu)藥等醫(yī)療行為的全方位智能監(jiān)控，將監(jiān)控范圍擴(kuò)大至全市各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新共享，有利于全市醫(yī)保基金安全運(yùn)行的管控，避免因信息局限而遺漏的冒名住院、不合理入院、騙取醫(yī)保基金等現(xiàn)象[9]。

現(xiàn)如今，醫(yī)保大數(shù)據(jù)與信息化融合是醫(yī)保管理重要的發(fā)展方向[10]。隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的不斷深入，在醫(yī)保管理工作中，充分利用信息技術(shù)的支持，使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作向著標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化和信息化的方向轉(zhuǎn)變，不僅減少了違規(guī)問題發(fā)生的概率，也使得醫(yī)保管理成本明顯下降。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用對(duì)引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，減少違規(guī)醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全，保障參保人享受醫(yī)保待遇都具有深遠(yuǎn)的意義。