冰水代替溫開水飲用對心力衰竭患者限水依從性的影響

賈 平，謝彩霞，馬青華，閔麗華，雷 花

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；2.四川省邛崍市醫療中心醫院，四川 邛崍 644530)

心力衰竭作為各類心臟疾病的嚴重和終末階段，患者主要表現為由于肺循環和體循環淤血導致的呼吸困難、肺部濕啰音和水腫等癥狀[1]。限制液體攝入作為心力衰竭患者非藥物治療的重要方法之一，在臨床被廣泛應用[2]。高麗紅等研究表明，心力衰竭患者的液體限制治療的依從性較差[2]，少有研究提出具體提高心力衰竭患者限水依從性措施的報道。本研究冰水替溫開水飲用對心力衰竭患者限水依從性影響，旨在尋求提高心力衰竭患者限水依從性的方法和措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以方便采樣方法，選取四川省人民醫院心衰中心2017年6月至2018年6月收治的心力衰竭患者共167例，均符合《急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀：2012 年更新版ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療》[3]診斷標準，心功能Ⅱ～Ⅲ級，根據美國紐約心臟病協(NYHA)分級且醫囑限制入量的患者。納入標準：①年齡18～65歲，無認知障礙及精神疾病史；②住院時間大于1周的；③不合并嚴重疾病，如惡病質及重要臟器衰竭；④無語言溝通障礙，能正確表達意愿；⑤生活自理能力(ADL)評分≥45分。排除標準：①住院時間小于 1 周；②禁食禁飲；③研究期間死亡的病例；④不能自主進食進飲、生活自理能力差的患者(ADL評分<45分)；⑤既往有認知障礙或精神疾患病史者(參考美國精神疾病診斷標準 DSM IV-R)；⑥未完成全部干預和數據收集的病例；⑦自愿退出研究的病例。本研究經過醫院倫理委員會批準，研究對象均知情同意且簽署知情同意書。將符合條件的患者按入院先后順序編號，單號為對照組，雙號為試驗組，兩組患者在文化程度、性別、年齡、心功能分級、生活自理能力及限水量等各項指標組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法患者在入院時完成基礎資料收集，包括性別、年齡、文化程度、心功能級別(NYHA分級)、生活自理能力(ADL評分)等，醫囑后記錄限水量。輸液量嚴格遵醫囑，飲食中含水量遵營養師調配。兩組患者及家屬均進行相關健康教育及限水重要性講解，囑咐主要照顧者嚴格遵醫囑給予患者飲水量。在患者及家屬不知曉的情況下備250毫升小瓶礦泉水4瓶于床頭柜里，隱蔽觀察患者是否超劑量飲水及超飲次數。根據醫囑備好患者的飲水量，將備好的飲用水裝入保溫桶中，患者適時飲用。建議患者每次飲水量1毫升每公斤體重，白天飲用總量的2/3，晚上飲用總量的1/3。每位患者發放可計量的量杯，由責任護士根據醫囑飲水量指導家屬每次給水量及給水次數。對照組患者保溫桶內裝入溫開水，實驗組患者保溫桶內裝入冰與水的混合物。

1.3 評價指標比較兩組患者超飲水次數及超飲水量，入院第二天開始觀察，連續觀察5天。采用數字評分量表，重測信度為0.67～0.85[4]，0～10分代表不同的程度，0為無口渴感覺，10為劇烈口渴，其評分標準為：0分表示無口渴，1～3分為輕度口渴，46分為中度口渴，7～10分為重度口渴[5]。比較兩組患者口渴評分、口渴發生率及口渴程度；調查相同飲水量情況下，患者選擇冰水或溫開水的意愿。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差表示，比較采用t檢驗。計數資料用例數、百分比表示，采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口渴評分、口渴發生率及口渴程度比較試驗組患者口渴發生率及口渴評分低于對照組，口渴程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者口渴發生率、口渴評分及口渴程度比較

2.2 兩組超醫囑飲水次數及超飲水量情況比較試驗組患者超醫囑飲水次數和飲水量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組超醫囑飲水次數及超飲水量情況比較

2.3 患者飲水意愿在相同飲水量情況下145例患者(87%)選擇飲用冰水，22例患者(13%)選擇飲用溫開水。

3 討論

3.1 限水的重要性大量研究證實心力衰竭患者飲用水的限制一直存在問題，依從性較差。液體限制一直以來被認為是心力衰竭患者自我管理的基石[2]，即使醫囑限定了飲水量，也完善了相關健康教育，但患者存在悄悄飲水、想盡一切辦法超量飲水，尊醫行為較差，限水依從性差。心力衰竭患者口渴感的發生機制主要與體內神經內分泌激素調節紊亂有關，由于有效循環血容量減少及灌注水平降低，使血管緊張素及抗利尿激素的分泌增加，從而刺激下丘腦渴覺中樞產生口渴感[6]，口渴是液體限制患者最常抱怨的問題[7]。當飲水得不到滿足時，口渴感開始頻繁地干擾患者，影響患者的舒適度，加重患者的精神負擔[8]。限制液體的攝入量可以幫助個體維持體液平衡，降低急性充血性也為衰竭發生[9]。水鈉潴留引起的血容量增加是心力衰竭的重要病理環節，故低鈉限水飲食能在一定程度上改善心力衰竭癥狀[10]。限制入量包括輸液量、飲水量及食物中毒含水量。輸液量的限制由管床醫生下達醫囑，護理人員根據醫囑嚴格精確控制輸液量。食物中的含水量根據醫囑由經營養師配餐，嚴格遵照治療要求，精確控制液體入量。

3.2 飲用冰水提高心衰患者限水依從性的機理有研究證明[11]，冰塊能夠緩解膽囊術后禁食患者口渴的問題。國外的一項系統綜述表明，與常溫刺激相比，用低溫刺激口咽部感受器來緩解患者口渴的效果顯著，它的作用機制與瞬時受體電位通道 (transient receptor potential，TRP)的激活有關[8]。在臨床工作中也有極少數患者難以忍受治療及疾病本身產生的生理改變(口渴等)，進而影響患者的限水行為[12]。冰水能產生止渴的聯覺，聯覺是指由一種感覺引起另一種感覺的心理活動，比如“望梅止渴”這個典故就是由聽覺引起了味覺效應。本研究冰水替代溫水飲用有之功效，“望冰止渴”、“聽冰解渴”降低了患者口渴的程度，達到提高限水依從性的效果。飲用冰水會給患者冰爽的感覺，從而緩解口渴癥狀。患者超醫囑量飲水也是口渴難忍而無法自我管理導致。對167例心力衰竭患者進行意愿詢問，145例患者愿意選擇同等劑量的冰水，認為冰水比溫水更能有效解決口渴問題。冰水混合物能保持水溫在零攝氏度，冷水溫度高于零攝氏度，冰水溫度低于冷水，給患者冰爽感，緩解口渴效果更佳。飲用冰水混合物，冰塊融化時吸收熱量，給患者清涼感覺，感知生理學上認為每一種感覺的產生都取決于瞬時感受電位的激活，而研究表明激活 M8瞬時感受電位可以刺激產生冷覺[13]。本研究結果顯示兩組患者在超醫囑飲水量、次數、選擇意愿上差異有統計學意義(P<0.05)，提示心力衰竭患者飲水冰水能提高患者限水依從性，在臨床工作中有一定的推廣價值。

3.3 傳統觀念中的“冰水”冰水在中醫來說是寒涼之品，傳統觀念認為患病之人應服溫開水而非冰水。心力衰竭在中醫辯證中最基本的病機是元氣不足、水飲停留，也主張限制水的入量。限制飲水入量后導致患者口渴，因口渴而增加飲水量，限水依從性較差。西方患者飲食及生活習慣與國內存在差距，患者飲用冰水冷水是比較常見的現象，國內普通百姓認為患者應該飲用溫開水。近年來國內飲食結構較以前大為改變，攝食辛辣厚味之品及肉類食品居多，導致患者火性及熱性體質居多，所以心力衰竭患者想喝水考慮為心火或者胃火較重。由此可見，少量分次飲用冰水對于這類火性及熱性體質心力衰竭患者是安全甚至有一定益處的。

3.4 局限性本調查患者均來自四川省某三甲醫院心衰中心患者，存在地域的局限性；觀察時間較短，僅觀察5天時間，存在時間局性；同時也未考慮可能影響心力衰竭患者液體控制的其他一些因素，如利尿劑使用劑量、限鈉、小便量多少等。蘇倩[14]對在探討心力衰竭患者口渴相關因素的研究中也發現，使用利尿劑會導致心力衰竭患者口渴，口渴可能是因為袢利尿藥可以改變患者體液平衡和滲透壓水平進而導致口渴的發生[15]。目前大量研究證實心力衰竭患者限水依從性有待提高，均未提出更多確實可行的辦法。本研究實驗組限水依從性高于對照組，冰水替溫開水飲用有推廣價值，但兩組患者均超醫囑劑量飲水。因此，心力衰竭患者限水依從性有待更多專家更深層次研究。