基于手機的社區(qū)醫(yī)生糖尿病診療知識培訓前后水平對比與分析

丁工物，江偉，陳啟婷，張南，劉遠立(通訊作者*)

(1. 中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，北京；2. 北京糖尿病防治協會，北京)

0 引言

目前，我國糖尿病患病率達10.9%，已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。為患者提供規(guī)范化的診斷和治療是糖尿病的防治工作的一個重要環(huán)節(jié)。基層醫(yī)療是我國疾病防治體系的重要組成部分，基層醫(yī)生是開展糖尿病防治的主要力量[2]。然而，一些研究表明，醫(yī)生的臨床行為和指南規(guī)定存在一定差距，因此，對醫(yī)生的相關知識的繼續(xù)教育和培訓成為規(guī)范和提高其診療水平的重要途徑。目前繼續(xù)醫(yī)學教育作為社區(qū)醫(yī)生獲取知識和能力的主要方式，存在一定的問題[3]。基層醫(yī)生往往由于工作任務繁重難以完全脫產參加知識培訓，且繼續(xù)教育的形式相對單一，效果參差。針對此問題，世界糖尿病基金會(WDF)開展中國基層醫(yī)生培訓項目，開發(fā)基于手機的社區(qū)醫(yī)生糖尿病診療知識培訓平臺，旨在利用基層醫(yī)生相對靈活的業(yè)余時間，采用視頻方式對其進行基本知識和診療技能的培訓，以提高專業(yè)水平。

1 對象與方法

本項目在北京、上海、杭州、重慶、青島五城市招募糖尿病基層醫(yī)生進行糖尿病相關知識手機線上培訓。培訓內容涵蓋糖尿病基礎知識、糖尿病綜合治療、糖尿病藥物治療、糖尿病患者監(jiān)測、慢病管理等五個主要方面。

為對培訓效果進行評估，項目對參加培訓的1000名醫(yī)生進行培訓前后理論知識測試，對比培訓前后測試結果。測試試題通過查閱文獻和專家咨詢，結合《中國糖尿病防治指南》進行編制，涵蓋了糖尿病基礎知識、綜合治療、藥物治療和糖尿病患者監(jiān)測、及慢病管理5個維度。各維度分別通過4-6個具體問題來評價醫(yī)生對糖尿病相關知識的掌握情況，各問題為多項選擇，正確計4分，共25道題，總分100分。

測試采取手機在線答題的方式，測試前由項目組統一發(fā)送培訓前問卷完，參與醫(yī)生在線完成并提交。本次手機線上培訓為4個課時，參與培訓的醫(yī)生需在1周內完成培訓并參加培訓后測試。除試題外，測試過程同時收集參與醫(yī)生的年齡、性別、單位、職稱和教育程度等信息。根據年齡分布，分析中將年齡分為20-30歲、30-40歲、40-50歲、和50歲以上；職稱分為高級職稱(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、中級職稱(主治醫(yī)師)、初級職稱(住院醫(yī)師、醫(yī)士等)；教育程度按學歷分為專科、本科、研究生及以上。

本次評估統計分析使用Stata 14.0軟件，多所培訓前后考試結果的有效數據進行描述和對比并做相應的統計學差異檢驗。對連續(xù)型變量計算均值/中位數和標準差，對分類變量進行檢驗，相關性計算Spearman相關系數，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

招募參與培訓的1000人中，培訓前回收有效試卷915份。有效問卷參與者點擊參與手機線上培訓，并于培訓后進行第二次測試，培訓后回收有效試卷862份，參與率達到94.2%。培訓前后年齡、性別、職稱、教育程度、所在地區(qū)均無明顯差異(表1)，說明失訪/未參與培訓和第二次答題的53人未改變原有人員結構，前后結果可比。參與評估的糖尿病醫(yī)生年齡中數為34歲，其中以40歲以下青年醫(yī)生為主，50歲以上醫(yī)生所在比例小于5%；女性多于男性；高學歷與高職稱人員占比小于5%，參與測試的醫(yī)生以本科及以下學歷、中低級職稱為主；各城市參與醫(yī)生分布較平均，無統計學差異。

2.2 培訓前后總成績評估

培訓前平均成績?yōu)?6.3分(sd=16.9)，經過手機線上課程的培訓與學習，平均成績提高至67.7分(sd=14.3)(P＜0.01)。其中，60分以下從51.2%減少至20.5%，高分組(80分以上)比例增長高于3倍，達到20.2%。(表1)培訓前后基層醫(yī)生得分與年齡組、教育程度存在相關性，無論培訓前后隨著年齡升高分數降低，學歷較高者分數也往往相對較高。職稱與測試成績的相關性不顯著(表2)。

表1 培訓前后參與醫(yī)生基本情況

表2 培訓前后測試成績與年齡、教育程度及職稱的相關性

圖1

如圖1所示，各年齡段培訓前后考試成績均有提高，男性分數提高比例高于女性(23.8%，18.5%)，教育水平越高成績提升越明顯(專科學歷19.5%，本科學歷20.3%，研究生學歷27.4%)，高級職稱提高23.1%、中級職稱提高21.8%、初級職稱提升相對較小為17.3%。各城市間，杭州總成績提升高于其他城市，達到41.9%。

2.3 五維度前后成績評估

我們再五維度分別計算答題正確率，進行了培訓前后測試成績的對比。各維度培訓后成績均有所提升：糖尿病基礎知識13.6%、綜合治療26.6%、糖尿病患者監(jiān)測28.4%、藥物治療15.9%、及慢病管理13.3%(圖2)。然而，雖然藥物治療維度測試成績提上高于10%，但僅從27.3分上升至31.6分。此維度中，答題錯誤率較高的問題有：“格列奈類可使HbA1c降低的程度”和“雙胍類藥物的主要不良反應”。

3 討論

3.1 基層醫(yī)生糖尿病知識與技能培訓的重要性

2013年我國糖尿病及糖尿病前期最新流行病學數據顯示，有10.9%的中國居民患糖尿病。糖尿病知曉率為36.5%，治療率為32.2%，在接受治療的人群中，僅有49.2%患者的HbA1c水平得到了有效的控制(＜7.0%)。這表明糖尿病患者的血糖尚未被控制在正常范圍[4]。基層醫(yī)生作為開展糖尿病防治的主要力量，他們的糖尿病知識水平和診療能力可能直接影響居民糖尿病的控制狀況[5]。根據本次培訓前測試，平均分僅為56.3分，說明大部分醫(yī)生并沒有掌握相關知識和診斷標準，因此加強基層醫(yī)生繼續(xù)教育尤為重要。

根據培訓前后測試結果，醫(yī)生對糖尿病基礎知識、綜合治療、糖尿病患者監(jiān)測、及慢病管理知識掌握相對良好，正確率由60%提升到80%；而在藥物治療方面的知識和技能顯著低于其他四個維度。糖尿病用藥方法影響病人血糖控制效果和并發(fā)癥的發(fā)生，是糖尿病防治和管理的重要組成部分，因此根據本研究顯示結果，應進一步加大對基層醫(yī)生用藥知識和技能的培訓。

圖2 五維度培訓前后正確率對比

3.2 基于手機的醫(yī)生教育的優(yōu)勢

基層醫(yī)生在提高診療水平中存在缺乏學習時間和專業(yè)指導等問題。傳統基層醫(yī)生獲取醫(yī)學知識的主要途徑為參加市級/區(qū)級繼續(xù)教育、閱讀專業(yè)期刊書籍和上級醫(yī)生指導。基層醫(yī)生往往認為目前的繼續(xù)教育存在“與臨床實際聯系不足，且內容重復、陳舊，授課時間和地點不合理，授課形式枯燥”等問題[6,7]。應用手機對基層醫(yī)生進行培訓和繼續(xù)教育，能夠充分利用醫(yī)生相對靈活的業(yè)余時間，化零為整提升基礎知識和技能水平[8]。此外，手機視頻方式能夠打破傳統的以課堂授課為主的培訓形式，采用生動的動畫方式進行知識傳播。通過培訓前后對比的評估方式，醫(yī)生測試總分平均分及各維度平均分均得到顯著提高，說明基于手機的醫(yī)生教育形式可行且有效。職稱和受教育程度較高者成績提升高于低學歷和低職稱者，一定程度上說明高職稱/學歷的醫(yī)生對此形式的培訓接受度更高、效果更明顯。不同地區(qū)中，杭州平均成績提升高區(qū)其他城市，可能為偶然差異，需其他數據進一步補充分析。

3.3 不足與建議

本次評估僅針對4學時培訓內容進行手機培訓效果的評估，兩次測試在一周內完成，因此無法評估此形式醫(yī)生教育的長期效果。此外，評估采用前后對照的方式進行測試平均成績的對比，未設置對照組，僅評估本項目中手機醫(yī)生教育的可行性和產生的效果。雖然如此，基于手機的醫(yī)生糖尿病知識和技能培訓為基層醫(yī)生提供了繼續(xù)教育的新途徑，期望通過他們水平的提高，從而加強我國糖尿病和慢病管理和防治。