釘棒系統在骶髂關節脫位手術內固定治療骨盆骨折的療效及對骨折移位和術后功能恢復的影響

龔文斌，周 洋，方 淼，楊東軍

(成都市第二人民醫院骨科，四川 成都 610017)

骨盆骨折是骨科常見的急重癥，具有并發癥多，病死率高的特點，失血性休克發生率明顯較四肢及脊柱骨折高[1]。骨盆保護盆腔內臟器，發生骨折時可能對其造成損傷，患者情況較為危重[2]。骨盆環是一個由髂骨，恥骨和坐骨組成的骨性環，因此當發生骨盆骨折時，通常會伴有骶髂關節的脫位[3]。臨床早期處理不當可能導致骶髂關節慢性不穩定繼發創傷性關節炎、腰骶部畸形等并發癥[4]。臨床上常使用的治療骶髂關節脫位的內固定方式為骶髂螺釘固定，內固定強度相對滿意，但骶髂螺釘是中心性固定方式，會有因素影響螺釘的準確置入，且有可能發生骨折再移位和骨折不愈合[5]。釘棒系統是近年用于治療骶髂關節脫位的重要方法，能夠起到復位及固定的雙重作用，抗剪切強度較強[6]。本研究探討釘棒系統在骶髂關節脫位手術內固定治療骨盆骨折的療效及對骨折復位和術后功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2019年1月我院收治的100例骶髂關節脫位骨盆骨折患者，納入標準：①入院后行骨盆分離試驗、擠壓試驗及影像學檢查(根據患者病情酌情處理)，符合診斷標準；②年齡18～65歲；③符合醫院醫學倫理委員會相關規定，患者及其家屬同意，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重骨質疏松、肝腎等重要臟器功能障礙、血液系統疾病者；②無法耐受手術或具有手術禁忌證者；③先天骨盆畸形者。其中男58例，女42例，年齡36～61歲[(47.88±5.57)歲]，采用系統隨機化法分為研究組和對照組各50例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術方法所有患者生命體征平穩后手術，采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉。對照組患者取俯臥位，采用C型臂透視骨盆AP位、出口位、入口位及標準側位，同時定位坐骨大切跡最高點和髂后下棘，以髂后下棘前方2.5 cm，坐骨大切跡上方4 cm為進針點，皮膚標記，做0.5～1 cm皮膚切口逐層分離至髂骨，采用套筒保護周圍軟組織，在C形臂引導下應用2.5 mm導針按垂直于髂骨翼后外側面，向背側成45°，向尾側成5°～15°夾角緩慢進針，經過髂骨、骶髂關節直至S1椎體，用C形臂透視出入口位及正側位，調整進針點及角度，使導針在S1椎弓根及椎體內，正位透視導針到達中線，標準側位到針尖在S1椎體前緣，沿導針擰入合適長度直徑7.3 mm空心螺釘。

研究組患者取俯臥位，行后正中切口剝離軟組織，充分暴露椎弓根螺釘的入點。在C型臂透視下確定頭側傾斜，內聚角度，確定位置良好后使用Penfield探針和鈍性錐子擴孔，根據術前掃描確定螺釘長度及直徑。在髂后上棘下緣水平，剝離髂骨后方內側軟組織，暴露進針點在髂后上棘下緣水平骶髂關節的后方，用Penfield探針沿著髂前上棘方向探出通道，安裝Schanz釘，塑性，安裝連接棒，撐開器糾正骨盆垂直、前后移位。

術后所有患者常規復查骨盆正側位，出入口位，行CT掃描了解骨折復位及螺釘位置，術后24 h抗炎治療，排氣后進食，術后第1 d允許半臥位，進行雙下肢肌肉等長收縮訓練，2周后拆線。隨訪12個月。

1.3 評價標準①療效評估采用Matta評分[7]：X射線片提示骨折移位小于4 mm為優，4～10 mm為良，1～2 cm為可，大于2 cm為差。②功能恢復評價采用Majeed肢體功能評分標準[8]，包括疼痛、坐立、性功能、行走輔助、步態、步行距離?？偡?0分，78～80分為優，70～77分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.4 觀察指標比較兩組手術情況(手術時間、術中出血量、術后下床時間)，術后12個月療效、功能恢復及并發癥發生情況(感染、深靜脈血栓)。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較術后12個月，兩組療效及優良率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組功能恢復比較術后12個月，研究組功能恢復及優良率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組功能恢復比較 [n(%)]

2.3 兩組手術情況比較研究組術后下床時間少于對照組(P<0.05)，兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術情況比較

2.4 兩組并發癥情況比較研究組總并發癥發生率低于對照組(χ2=6.353，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

骨盆作為人體的重要承重結構，在多種意外傷害中易受傷發生骨折[9]。骨盆保護著盆腔臟器，血運豐富，在發生骨折后出血量較多。骨盆骨折合并關節脫位后常伴有嚴重并發癥，如腹腔內臟器損傷、腹膜后血腫、神經損傷等。如果治療不及時，患者會出現嚴重后遺癥，影響術后恢復情況及正常生活。因此治療骨盆骨折需采取合理有效的手術方式。

既往臨床上治療骨盆骨折常使用切開復位鋼板內固定術式，可使骨盆環保持穩定獲得重建，并且恢復功能、解剖復位。但前路鋼板內固定術的切口較大，創傷較大，加重患者軟組織損傷、神經損傷及術后感染的風險[10]。隨著微創觀念的加強及微創技術的發展，螺釘固定術因其對皮膚創傷小的優點應用愈加廣泛。并且對皮膚軟組織條件要求較低，術中不破壞骨膜，不造成不必要的骨質損傷，手術過程較為簡便，利于術后康復。同時骶髂螺釘治療骶髂關節脫位具有操作簡單、定位準確、手術時間短、損傷小、出血量少、內固定強度較好等優點。但其同樣具有一定缺陷，對于粉碎性骨折，由于骶骨椎體骨質有限，單靠螺釘固定力不足，會增加誤入骶管的風險。經過骶髂螺釘固定的患者術后仍需較長時間臥床休息，否則易出現假關節形成、骨不連、螺釘斷釘等并發癥[11]。本研究應用的后路單釘棒擴可在骨盆后環形成效果良好的內支架結構，其位于髂骨內外板之間的Schanz釘有較好的把持力，結合位于骶骨上的椎弓根釘及后環自身結構，通過適度加壓，固定骶髂關節垂直和旋轉不穩定情況，并通過間接固定恢復骶髂關節的復位，起到固定和復位的雙重作用。后路單釘棒可固定髂腰，髂腰固定式治療不穩定型骨盆骨折的方式，以腰椎為固定點建立髂-腰-骶三維穩定復合體，產生角穩定，增強抗剪切強度。同時釘棒系統可用于骶骨骨折合并腰骶結合部損傷等骶髂關節脫位，其能夠降低內固定失效及骨折再移位的發生率。

本研究結果顯示兩組臨床療效及優良率比較差異無統計學意義，提示兩種術式均能獲得良好療效。術后12個月，研究組功能恢復優良率高于對照組。分析其原因，釘棒系統能夠對骶髂關節骨折脫位產生復位及固定的雙重作用，因此其復位效果及術后恢復情況良好。本研究中，研究組術后下床時間低于對照組，是因為釘棒系統作用力臂小，固定強度大，可有效恢復骨盆前還生物力學穩定性，縮短術后臥床時間，允許患者早期下地活動[12]。感染及下肢深靜脈血栓是骨折術后發生率最高的并發癥，感染可導致患者骨折愈合延遲甚至不愈合，深靜脈血栓可引起心肺腦等器官梗塞，嚴重者危及生命。而研究組感染及深靜脈血栓的發生率明顯低于對照組，是因為縮短患者臥床時間，使其早期下地活動，進而降低并發癥發生率。釘棒系統具有一定不足，其手術創傷相對較大。但本研究中兩組患者術中出血量比較無顯著差異，說明使用釘棒系統對患者產生的創傷較大的不良影響較小，可忽略不計。

綜上所述，釘棒系統在骶髂關節脫位手術內固定治療骨盆骨折中療效顯著，具有良好的復位效果，可明顯改善術后功能恢復，縮短下床浮動時間，降低并發癥發生率。