小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折療效觀察

何 毅，何秋連

(1.四川省南部縣人民醫(yī)院骨外科，四川 南充 637300；2.四川省南充市中心醫(yī)院血液腫瘤科，四川 南充 637000)

高處墜落、交通事故對人體造成的高能量損傷可引起嚴重的脊柱骨折，胸腰椎由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和應(yīng)張力發(fā)生骨折的風險較高，其中爆裂性骨折占比較大，主要表現(xiàn)為椎體高度明顯丟失、椎管內(nèi)占位嚴重，可合并后凸畸形[1]。手術(shù)方式較多，需根據(jù)病情作出合適的選擇，目的在于復(fù)位骨折，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，同時需要堅強的植骨融合維持脊柱穩(wěn)定[2]。橫突間植骨融合是臨床常用的融合術(shù)，治療胸腰椎爆裂性骨折有較高療效，但存在操作復(fù)雜、植骨量大、顯露困難等問題[3]。小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)不需大范圍剝離，創(chuàng)傷小，操作簡單，局部顯露方便，但臨床應(yīng)用相對較少[4]。本研究探討小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)對胸腰椎爆裂性骨折的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年1月四川省南部縣人民醫(yī)院骨外科收治的104例胸腰椎爆裂性骨折患者，納入標準：①有明確外傷史，均為新鮮骨折；②胸腰背疼痛，脊柱活動受限，無法負重；③X射線提示椎體壓縮性骨折，CT提示椎體骨塊向四周裂開，中柱損傷，伴或不伴椎管內(nèi)占位；④單一椎體爆裂骨折，不伴神經(jīng)功能障礙；⑤脊椎損傷AO分型為A3型骨折，載荷分享評分系統(tǒng)(LSSS)3～6分，無需脊柱重建；⑥受傷至手術(shù)時間少于5 d；⑦患者堅持隨訪在8個月以上；⑧患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病；②合并免疫性疾病、骨質(zhì)疏松癥、感染性疾病；③合并精神性疾病或意識障礙；④骨質(zhì)疏松性或病理性骨折。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組采用橫突間植骨融合術(shù)：①患者全麻，俯臥位，C臂定位確定節(jié)段，取棘突后正中切口。②切開皮膚、皮下組織，外側(cè)剝離骶棘肌并前拉，剝離骨膜顯露橫突，向內(nèi)剝離顯露其內(nèi)后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。③在傷椎上下正常椎體打入克氏針，經(jīng)C臂評估位置、角度、進針點后拔除克氏針，再打入椎弓根螺釘，使用連接棒連接，分別行手術(shù)床復(fù)位和椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位并固定。④將傷椎暴露的橫突表面骨膜及韌帶組織切除，咬骨鉗咬除皮質(zhì)骨。⑤取自體髂骨松質(zhì)骨，鋪放在相鄰橫突間及骶骨面上，盡量與植骨床緊密接觸，植骨量應(yīng)盡可能大。

觀察組采用小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)：①患者全麻，俯臥位，C臂定位確定節(jié)段，取棘突后正中切口。②切開皮膚、皮下組織，外側(cè)剝離骶棘肌并前拉，或在多裂肌與最長肌的間隙入路，剝離骨膜顯露關(guān)節(jié)突，切斷附著肌腱，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。③鄰椎置入椎弓根螺釘，進行后路撐開矯形。④灼燒和切除被減壓節(jié)段的小關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊，用尖嘴咬骨鉗及骨鑿將小關(guān)節(jié)突V型截骨，破壞軟骨約1 cm。⑤剪除棘突、椎板骨質(zhì)，咬成碎骨塊植入至去除軟骨的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)，骨量以填滿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為標準。

術(shù)后處理：①放置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后24 h拔除引流管。②常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d下床進行適當?shù)墓δ苠憻挘锌诓鹁€后腰部支架保護3～6月。

1.3 評價指標①圍術(shù)期指標：記錄患者術(shù)中出血量、植骨量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間等指標。②影像學(xué)指標：分別于術(shù)前、術(shù)后1、6月檢查腰椎正側(cè)位片，測量傷椎前緣、中央、后緣高度及Cobb角，計算前緣、中央、后緣高度丟失率。③分別于手術(shù)前及術(shù)后1、6月評估患者疼痛程度和功能障礙情況。視覺模擬評分法(VAS)[5]，劃一10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，得分越高則疼痛越劇烈。Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[6]包括疼痛強度、生活自理、社會生活等10個評分項，每項得分0～5分，總分=(各項得分和∕最高可能得分)×100，得分越高則功能障礙越嚴重。④末次隨訪時復(fù)查腰椎CT，采用Anjarwalla法[7]評價患者骨性融合情況，包括堅強融合、可能融合、不融合，骨性融合率為堅強融合率。觀察兩組隨訪期間是否出現(xiàn)內(nèi)固定失效、失穩(wěn)、繼發(fā)后凸畸形等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較觀察組術(shù)中出血量、植骨量少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標比較兩組術(shù)后1、6月傷椎前緣、中央、后緣高度丟失率及Cobb角均較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后1月，觀察組前緣高度丟失率、中央高度丟失率高于對照組(P<0.05)，兩組后緣高度丟失率、Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6月，兩組四項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標比較

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI比較兩組術(shù)后1、6月VAS評分、ODI均較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后1月，觀察組VAS評分、ODI低于對照組(P<0.05)，術(shù)后6月，兩組上述指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI比較 (分)

2.4 兩組骨性融合、內(nèi)固定失效情況比較末次隨訪時，兩組骨性融合率、內(nèi)固定失效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。兩組均未見其他明顯并發(fā)癥。

表5 兩組骨性融合、內(nèi)固定失效情況比較 [n(%)]

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折主要由高能量損傷引起，椎體前后緣皮質(zhì)被破壞可導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定和神經(jīng)損傷，而部分合并脊髓損傷的患者會出現(xiàn)神經(jīng)功能永久性損傷，給工作、生活造成較大負擔[8]。臨床上對胸腰椎爆裂性骨折的治療無統(tǒng)一標準，需針對具體情況擬定治療方案，對不穩(wěn)定骨折需在內(nèi)固定之后進行植骨融合術(shù)，有利于恢復(fù)脊柱的正常序列和長久穩(wěn)定[9]。本研究中對照組采用的后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，可維持椎體高度，重建腰椎穩(wěn)定，減少斷釘、斷棒、后凸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪期間患者未見明顯并發(fā)癥發(fā)生也證實了該術(shù)式的安全性。但臨床實踐也發(fā)現(xiàn)該術(shù)式植骨量較大，需大量剝離橫突周圍組織，操作復(fù)雜，顯露范圍大，術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要較長的恢復(fù)時間，因此需尋找療效相當?shù)珓?chuàng)傷更小的治療方式[10]。

小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是胸腰椎連接中的唯一關(guān)節(jié)，參與脊柱的各項活動，承擔了脊柱30%的負荷，維持脊柱的穩(wěn)定性[11]。根據(jù)其解剖特點，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通過植骨達到骨性融合，可限制其各個方向的活動，脊柱相應(yīng)節(jié)段的融合和穩(wěn)定得到保障[12]。小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)在臨床應(yīng)用相對較少，近年來有所增加，該術(shù)式關(guān)節(jié)暴露容易，V形截骨形成了良好的骨性創(chuàng)面，為植骨塊與植骨床的融合創(chuàng)造了良好條件[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組骨性融合率均較高且無顯著差異，表明小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)可促使患者達到良好的骨性融合，有利于脊柱長期穩(wěn)定。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、植骨量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間等指標均優(yōu)于對照組。分析原因認為，橫突間植骨融合術(shù)剝離范圍廣、暴露組織面積大，因而出血量較多，植骨量需求較大導(dǎo)致部分患者需要髂骨取骨，手術(shù)操作較為復(fù)雜故用時較長，術(shù)中創(chuàng)傷大則術(shù)后恢復(fù)較慢[14]。小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)不需大范圍剝離，局部顯露便利，植骨量需求小，術(shù)中創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單無需特殊器械，因此節(jié)省手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)較快[15]。觀察組術(shù)后1月VAS評分、ODI低于對照組，也證實該術(shù)式在術(shù)后恢復(fù)上的優(yōu)越性，兩組術(shù)后6月上述指標無明顯差異，則表明兩種術(shù)式可達到接近的遠期效果。

臨床實踐也發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)有應(yīng)用受限的地方，胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)功能障礙者需行椎板切除減壓，椎體下突關(guān)節(jié)被破壞使得脊柱穩(wěn)定性變差，不利于植骨融合術(shù)進行，故而本研究選擇的患者均排除神經(jīng)功能障礙。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月，觀察組前緣高度丟失率、中央高度丟失率高于對照組，但術(shù)后6月兩組比較無明顯差異，表明小關(guān)節(jié)植骨融合早期不穩(wěn)定，隨訪期間觀察組2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效也證實了這一觀點。小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)是在椎管后方的平面融合，缺乏三維支持作用，加上植骨操作中為避免植骨粒誤入椎管難以達到百分百的融合，均可造成早期植骨不佳或內(nèi)固定疲勞失敗，導(dǎo)致傷椎塌陷等并發(fā)癥。

綜上所述，小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)可減輕胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，有利于功能恢復(fù)，縮短住院時間，加快患者康復(fù)，臨床上針對早期植骨融合后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象做好預(yù)防，可取得較好的治療效果。