股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折53例臨床觀察

李祥義，王汝武，畢超，張明光

武警山東總隊醫院，濟南250014

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，占全身骨折的3%～4%[1]。隨著社會發展，老齡化人口日益增多，大多數老年人伴有骨質疏松癥，其意外摔倒或遭受輕微外力時，極可能出現股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間骨折，尤其是不穩定性股骨粗隆間骨折，致殘率和致死率均較高[2]。對于不穩定性股骨粗隆間骨折，如無明顯手術禁忌證，現多主張盡早手術治療。但不同手術方式的適應證和治療效果差別較大，一般根據患者年齡、身體情況、骨折類型等，選擇最合理的手術方式[3]。股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)內固定是臨床常用的髓外固定術式，對小骨折碎片包容度極佳，并且無需剝離骨膜，對骨質血運影響較低[4]。但隨著髓內固定技術的不斷發展，髓內固定的強度和穩定性已被證實，而股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定是其代表性的內固定方式[5]。這兩種內固定方式是髓外和髓內固定的典型代表。本研究對比觀察了LCP與PFNA內固定治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2019年1月武警山東總隊醫院收治的老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者99例。納入標準：①根據病史、癥狀、體征及影像學檢查，明確股骨粗隆間骨折診斷，Evans分型Ⅲ～Ⅴ型；②年齡60～85歲；③新鮮骨折；④具有內固定手術指征且能夠耐受手術。排除標準：①病理性骨折者；②凝血機制異常者；③合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能不全者；④合并精神疾病者。根據內固定方式不同，將患者分為LCP組46例、PFNA組53例。LCP組男20例、女26例，年齡(73.69±4.16)歲，Evans分型：Ⅲ型25例、Ⅳ型16例、Ⅴ型5例；PFNA組男25例、女28例，年齡(73.41±4.34)歲，Evans分型：Ⅲ型24例、Ⅳ型21例、Ⅴ型8例。兩組性別、年齡、Evans分型具有可比性。本研究經武警山東總隊醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術方法 兩組入手術室后，取仰臥位，連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，在C型臂X線機透視輔助下，LCP組行LCP內固定術、PFNA組行PFNA內固定術。

LCP內固定術：從股骨大粗隆頂點向遠端沿股骨做長約12 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，逐層分離股外側肌，顯露股骨粗隆間骨折斷端，手法復位骨折，復位成功后給予克氏針臨時固定，C型臂X線機透視復位滿意后，行LCP內固定，透視檢查內固定位置，避免螺釘穿出股骨頭，必要時可采用自體骨髂骨、異體骨或人工骨植骨處理骨折缺損，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。

PFNA內固定術：于牽引床上牽引至透視下骨折復位滿意，在股骨大粗隆頂點近端2～6 cm處做一長約5 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離肌肉組織，觸及大轉子頂點，正位片上進針點位于大轉子頂點或稍偏外側，C型臂X線機透視下置入導針，對應髓腔長軸外偏角度與PFNA外偏角度相同，側位片上進針點位于髓腔長軸上，開口植入導針，開髓植入髓內釘，C型臂X線機透視確定髓內釘位置良好，植入股骨頸內導針，正位片上導針位于股骨頸下半部分，深度距股骨頭關節面5 mm，側位片上導針位于股骨頸正中，選擇合適長度的螺旋刀片打入股骨頸，遠端植入交鎖釘，擰入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。

兩組術后48 h內予抗生素預防感染，術后12 h皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班預防形成深靜脈血栓(DVT)。LCP組麻醉消退后即可進行踝泵練習、股四頭肌等長收縮，術后3 d開始患肢髖關節屈伸鍛煉；術后6～8周根據骨折穩定程度，選擇扶雙柺或助行器在患肢不負重或部分負重下行走；術后3個月，根據骨折愈合情況，選擇是否完全負重。PFNA組麻醉消退后即可進行踝泵練習、股四頭肌等長收縮，術后2 d開始患肢髖關節屈伸鍛煉；術后3 d開始扶助行器或陪護幫助下在患肢不負重或部分負重下行走；術后6～8周扶雙柺或助行器患肢負重行走。兩組均隨訪至骨折完全愈合后6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、完全負重時間及骨折愈合時間。骨折愈合標準[6]：局部無壓痛、無異常活動；影像學檢查提示骨折處形成連續骨痂；能平地連續行走至少3 min。

1.3.2 臨床療效 術后12個月評價治療效果。優：骨折愈合良好，行走正常；良：骨折基本愈合，不影響日常行走；可：出現輕度髖內翻，髖關節活動受限，影響行走；差：出現畸形愈合，髖關節活動受限嚴重。以優+良+可計算治療有效率。

1.3.3 髖關節功能 術前及術后1、6、12個月，根據Harries評分評估髖關節功能。Harries評分包括疼痛、功能、畸形和關節活動度四個方面，滿分為100分。Harries評分越高，髖關節功能越好。

1.3.4 并發癥 術后6個月內觀察并發癥情況，如DVT、髖內翻、肢體縮短等。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 見表1。

表1 兩組手術一般情況比較

2.2 兩組臨床療效比較 術后12個月，PFNA組優10例、良14例、可20例、差9例，治療有效率為83.02%(44/53)；LCP組優7例、良9例、可18例、差12例，治療有效率為73.91%(34/46)。PFNA組治療有效率高于LCP組(χ2=4.853，P<0.05)。

2.3 兩組手術前后髖關節功能比較 見表2。

表2 兩組手術前后髖關節功能比較

2.4 兩組并發癥情況 術后6個月內，LCP組出現DVT 1例、髖內翻3例、肢體縮短2例，并發癥的發生率為13.04%(6/46)；PFNA組出現髖內翻2例、肢體縮短1例，并發癥的發生率為5.66%(3/53)。PFNA組并發癥的發生率低于LCP組(χ2=4.296，P<0.05)。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折好發于合并骨質疏松癥患者，約占髖部骨折的45%，其中不穩定性骨折占35%～40%[7]。目前，對于老年不穩定性股骨粗隆間骨折，臨床尚無統一的治療方法。保守治療所引起的髖內翻、肢體縮短等并發癥的發生率高達50%，病死率高達35%，故老年股骨粗隆間骨折如無明顯手術禁忌證，應盡早手術治療，尤其是不穩定性股骨粗隆間骨折。老年不穩定性股骨粗隆間骨折手術后早期下床功能鍛煉，可避免因長期臥床所致的各種并發癥[8]。目前，臨床治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的手術方式有多種，其適應證和治療效果差別較大。有研究比較了PFNA和人工股骨頭置換術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床效果，發現PFNA組手術時間短，術中出血量少，術后并發癥少，術后髖關節功能恢復快，特別是粉碎性骨折，PFNA組的優勢更加明顯；雖然髖關節置換組術后下地時間較早，但其1年內病死率明顯高于PFNA組[9-10]。李雪林等[11]比較了PFNA、LCP、動力髖螺釘(DHS)三種方式對老年股骨粗隆間骨折的治療效果，認為PFNA、LCP的治療效果更為理想。我們認為，對于老年不穩定性股骨粗隆間骨折，應綜合考慮患者身體機能和骨折類型，從而選擇最合理的手術方式。

目前，針對不穩定性股骨粗隆間骨折的手術方式有髓內和髓外固定兩種，各有利弊。DHS對股骨粗隆間骨折的治療效果雖然已得到廣泛認可，但對于不穩定性股骨粗隆間骨折仍存在局限性。與DHS類似的LCP髓外固定位于負重線外側，其解剖結構設計更有利于骨折復位，理論上適用于各種股骨粗隆間骨折的治療，但對于內側骨皮質缺損者，由于失去股骨距的支撐，螺釘承受剪切力過大，增加了切割股骨頭的風險，同時壓力集中在釘板交界，容易導致斷裂[12]，造成髖內翻畸形。雖然可通過內側植骨支撐、術后避免過早負重等來減少內固定失效的發生，但仍無法避免髖內翻的發生。髓內系統能夠減少骨折端的旋轉和短縮，抗折彎能力更強，尤其適用于骨量明顯降低的高齡患者。PFNA內固定對軟組織、骨膜的損傷更小[13]，展現出較傳統髓內釘更好的生物力學優勢，目前已成為治療股骨粗隆間骨折的主要方式，內側不穩定和外側壁骨折均可采用，尤其對內側不穩定骨折較LCP內固定療效更可靠[14]。

本研究結果發現，PFNA組手術時間、術中出血量、負重時間和骨折愈合時間均低于LCP組。究其原因，LCP內固定需要更廣泛地剝離、顯露軟組織，對軟組織的破壞更多，使手術時間和骨折愈合時間明顯延長；LCP為偏心固定，不利于早期負重，特別是內側骨皮質缺損者易發生髖內翻，而PFNA屬于微創內固定裝置，手術不需要暴露骨折端，手術時間更短，術中出血量更少，骨折愈合時間更短。本研究中，PFNA組術后12個月治療有效率高于LCP組；兩組術后1、6、12個月Harris評分均高于術前；PFNA組術后1個月Harris評分高于LCP組，但兩組術后6、12個月比較差異均無統計學意義。表明PFNA組近期治療效果優于LCP組，主要原因是與LCP內固定相比，PFNA內固定創傷更小、生物力學優勢更明顯，螺旋刀片能夠起到很好的抗旋轉作用，故其短期治療效果更好，與韓冰等[15]研究結果一致。本研究還發現，PFNA組術后6個月內并發癥的發生率明顯低于LCP組，考慮與PFNA組為髓內固定，生物力學穩定性更好，更有利于早期功能鍛煉有關。

綜上所述，與LCP內固定相比，PFNA內固定對老年不穩定性股骨粗隆間骨折的治療有效率更高、術后髖關節功能恢復更快、并發癥更少。