張赤志教授治療非酒精性脂肪肝經驗

朱奧翔 陳盛鐸

1.湖北中醫藥大學2017級碩士研究生班 (武漢，430065) 2.湖北省中醫院肝病研究所

隨著生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的發病率逐漸升高，且呈現愈加年輕化的趨勢[1]現已成為全球第一大肝病[2]，非酒精性脂肪肝是一種以肝細胞脂肪堆積及變性為主要病理基礎，受遺傳、環境、代謝三方面影響[3]的一種應激性肝臟損傷[4]疾病，臨床上主要包含非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化三種疾病[5，6]，非酒精性脂肪肝剛發病時患者主觀上無特殊癥狀，主要通過肝功能檢測，腹部彩超，腹部CT等檢查來確診，其具體發病機制暫時還未研究清楚，目前對其發病機制研究占主導地位的是Day在1998年提出的“二次打擊”學說[7],該病遷延不愈會演變為非酒精性肝炎-肝硬化-肝癌[8],糖尿病和心腦血管疾病的發生均與非酒精性脂肪肝后期引起的代謝問題有關，該病好發于形體肥胖之人[9],而對于本病的治療現代醫學也多是強調降脂和保肝降酶藥物的應用,臨床療效并非令人滿意。中醫藥在治療該疾病上有很大優勢。

張赤志，主任醫師，教授，博導，湖北省中醫肝病委員會副主任委員，從事肝病臨床工作30余年，1991年被確定為名老中醫學術經驗繼承人，擅長用中西醫結合方法診斷、治療各種肝病，主張治病“審證求因，謹守病機”。

1 審證求因，謹守病機

中醫學無非酒精性脂肪肝病名記載，多根據患者癥狀歸結為“肝著”“脅痛”“積聚”“癥瘕”“痰濁”“肥氣”等[10]，對該病的描述最早可見于《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；《難經·五十六難》:“肝之積,名曰肥氣。”；《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”。該病的主要病因是飲食不節,恣食肥甘厚味，釀生痰濕，損耗脾氣，或情志不舒，憂郁思怒，肝失疏泄，傷及肝脾，或缺乏運動，好坐喜臥，氣血運行不暢，脾胃虛弱，導致體內痰濕聚集，體重增加，或先天稟賦不足，或年老體弱，或他病耗損人體正氣等致患者肺脾腎氣虛，氣血運化失司，氣滯、血瘀、痰濁聚集。患者易出現頭暈，神疲乏力，脅痛，少氣懶言，好坐等癥狀?！稄堩睬噌t案》中述到“形體豐者多濕多痰”，本病為本虛標實，本虛為脾肺腎氣虛，肝失疏泄；標實為痰濕、血瘀、氣滯。病機主要是陽氣虛衰，痰濕偏盛，脾氣虛弱則運化輸布體內水谷精微物質及水濕功能失司，膏脂和痰濕聚集體內而致本??；肺氣虛衰或肺氣壅塞，升發肅降功能失司，則水液輸布失司，腑氣不通，降濁功能失司，則膏脂，痰濁等聚集體內而致本??；腎陽虛衰則蒸化水濕無權，水濕痰濁內停而致本病。《金匱要略》。“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣郁結，疏泄功能失司，肝郁乘脾，脾虛運化失司，而致本病。該病的病位主要在肝脾和肌肉，與肺的宣發肅降功能失調及腎陽的蒸化水濕作用失司也密切相關。張教授認為，肺氣的宣發肅降功能失司在該病的發病機制中尤為重要。

2 “痰”“瘀”為主要病理因素

“百病多由痰瘀作崇,痰瘀清,則百病消”?！疤怠焙汀梆觥奔仁遣±硪蛩?，又是一種病理產物，“痰”是由于脾氣虛弱，飲食不節等導致體內水濕聚集，肺脾腎三焦膀胱運化輸布代謝水液失常而成；“瘀”主要因氣虛，寒凝，氣滯等因素使血液運行不暢，凝聚而成?！疤禐轲鲋疂u，瘀為痰之變”，痰可生瘀，瘀可生痰，痰和瘀兩者在體內互相轉化膠結，成為非酒精性脂肪肝難治和反復發作的主要原因[11]?！兜は姆ā吩?“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊”。兩者膠結，日久不愈，損耗正氣，則可變生諸證。病程后期，正氣虛衰，氣血阻滯不通，肝絡阻塞，肝脾氣血失調。非酒精性脂肪性肝可進展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝癌,患者出現面色黎黑，脅肋疼痛，脅下痞塊,納差食少，腹脹滿,便干溲赤，甚則皮下出血、嘔血、便血，苔黃膩,舌紫黯有瘀斑,脈弦等癥狀。由此可見痰和瘀是非酒精性脂肪肝發病的重要病理因素，同時也是非酒精性脂肪肝轉歸的重要病理環節。化痰祛瘀是治療該病的重要治療原則，化痰祛瘀有很多方法，例如：疏肝行氣，活血化瘀；健脾燥濕，化痰行瘀；宣肺化痰，祛瘀通絡；溫補脾腎，運化水濕等。張教授根據其多年的臨床體會指出：宣肺滌濁，祛瘀通絡法不失為一個重要的治則治法。

3 另辟蹊徑，從肺治肝

張教授認為治肝病不應拘泥于肝，人體是一個有機統一的整體，治病應樹立整體觀念和辯證論治的思想，治療非酒精性脂肪肝更是如此，張教授指出肺氣的宣發肅降功能對非酒精性脂肪性肝病的治療起著重要的作用。肺氣的宣發功能正常，水液輸布全身，肺主皮毛，水液可隨肌膚的開闔作用蒸發于體外；肅降功能正常，則水液下行至膀胱，隨三焦，大腸小腸代謝排出體外，使痰濕無以聚集于體內?！端貑?刺禁論》曰:“肝生于左，肺藏于右”，肝升肺降，龍虎回環，二者為全身氣機升降的樞紐，氣機條達，則血液運行通暢，瘀血則無所生?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，肺氣通暢，脾氣健旺，則水濕輸布排泄正常，痰濕無所聚。非酒精性脂肪肝最主要的表現是膏脂，痰濕等濁氣聚于肝臟，肺與大腸相表里，肺氣通暢，大腸降濁功能正常，則痰濕膏脂有所出。由此可見“宣肺降濁法”可貫穿非酒精性脂肪肝的治療始終，對其預后和轉歸起著重要的作用，張主任自擬“宣肺降濁湯”治療非酒精性脂肪肝，臨床療效頗佳。

4 經典案例

劉某某，男，46歲，銀行某職員，體型肥胖，自訴工作壓力較大，久坐不動，經常熬夜，胃口較好，近半年感乏力，肝區不適，口中黏膩不適，脫發，體重明顯增加，煩躁易怒，嗜睡易流涎，鼾聲重。查見舌微黃苔膩，邊有齒痕，脈弦滑。有血糖控制不佳病史2年余，未使用降糖藥，無抽煙飲酒史，無特殊服藥史，無疫水接觸史,否認病毒性肝炎病史。我院腹部彩超及CT均提示重度脂肪肝；肝功能提示ALT 106 U/L,AST 89 U/L,GGT 56 U/L；血脂TG 7.43 mmol/L,HDL-C 0.85 mmol/L,LDL-C 4.95 mmol/L；FibroScan示CAP 460 dB/m,E 5.8 kpa；空腹血糖：7.2 mmol/l，糖化血紅蛋白：7.2% 。診斷為：1.重度脂肪肝；2.高脂血癥；3.血糖控制不佳 中醫診斷為肝積(肝郁脾虛，痰濁內停型)。

張教授予以自擬方“宣肺降濁湯”：玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮、丹參各30 g，山楂15 g，蘆根12 g，萆薢10 g，郁金20 g。共14付，水煎服，2次/d，飯后服，囑患者少坐多運動，控制飲食。2診：患者自覺口中黏滯感減輕，嗜睡減輕，精神較前舒爽，仍覺乏力，周身不適，偶有口干，舌紅苔微膩，邊有齒痕，脈弦滑。原方去山楂加連翹15 g，黃芪20 g，共56付，水煎服，2次/d，飯后服。3診：患者自覺之前癥狀明顯好轉，體重減輕12斤，舌微紅苔薄膩，邊有齒痕，脈弦滑。擬2診方不變，共56付，水煎服，2次/d，飯后服。4診，患者自覺周身舒爽，體重較前減輕8斤，復查腹部彩超示：肝膽脾胰及雙腎未見明顯異常；肝功能提示ALT 40 U/L,AST 39 U/L,GGT 29 U/L；血脂TG 2.58 mmol/L,HDL-C 4.17 mmol/L,LDL-C 2.46 mmol/L；FibroScan示CAP 248 dB/m,E 4.9 kpa；空腹血糖：6.3 mmol/l，糖化血紅蛋白：6.9% 。張教授建議其可停服中藥，換荷葉、冬瓜皮、玉米須各30 g泡茶，長期飲用，控制飲食，定期鍛煉，后患者多次復查彩超及血脂均未提示脂肪肝。

按：張教授治病主張“藥食同源”，“宣肺降濁湯”中玉米須、荷葉、薏苡仁、冬瓜皮均可食用及泡茶飲用，能健脾利水，滲濕化濁；山楂、萆薢健脾消食，化濁利水；蘆根宣肺氣，利水濕，祛濁氣；郁金、丹參疏肝健脾，祛瘀通絡。全方共奏宣肺降濁，祛瘀通絡之功。其中蘆根、薏苡仁、冬瓜皮、郁金、丹參與孫思邈的千金葦莖方(桃仁，薏苡仁，冬瓜子，葦莖)有異曲同工之妙，葦莖湯為治療肺癰(熱毒壅滯，痰瘀互結)的經典方，臨床多用于治療肺部疾患，然非酒精性脂肪性肝病基本病機為“痰、濕、瘀”互結于肝臟[12,13]，張教授將該方加減運用于治療非酒精性脂肪肝，療效頗佳，這正是張教授“審證求因，謹守病機”治療思想的體現。

5 小結

正常人肝臟內含有少量脂肪組織，脂肪重量約為自身肝臟重量的3%～5%,當肝臟細胞發生脂肪變性超過50%或者脂肪重量超過肝臟本身的5%，可診斷為脂肪肝[14,15]，脂肪肝在臨床上是一種可逆性疾病，早期患者可無特殊癥狀而被忽視，后期可合并各種并發癥，且與糖尿病，冠心病，高脂血癥等疾病息息相關，故早期預防、診斷、規范治療脂肪肝具有重要意義。目前現代醫學對該病無有效治療手段，主要治療方案是護肝降酶，調脂，適當運動，控制飲食等，然而臨床常用的降脂藥起效慢，甚至會引起藥物性肝損傷。中醫藥在治療非酒精性脂肪肝上具有治療效果持久且不良反應較小等顯著優勢，張主任提倡“藥食同源”，治肝病不拘泥于肝，“審證求因，謹守病機”。