我國青光眼防治問題與展望

梁遠波 江俊宏

青光眼是全球首位不可逆的致盲性眼病，2020年全球原發性青光眼患病人數超過7 600萬，2040年將超過1億[1]。中國是青光眼患者人數最多的國家，2020年我國青光眼患病人數達2 100萬，其中致盲人數達567萬[2-3]。隨著老齡化進程的加快，青光眼患病率逐年增加，我國青光眼的防治形式將更加嚴峻。我國亟待建立適宜國情的青光眼防治體系，減少青光眼的致殘、致盲率。本文就我國青光眼患病特點、青光眼篩查、臨床治療、隨訪管理等方面作一述評，為我國今后青光眼的防治提供參考。

1 我國青光眼流行病學調查

自20世紀80年代以來，我國青光眼學者在多個省市開展了一系列青光眼流行病學調查[4]。1985年，胡錚等[5]調查了原北京市順義縣40歲以上人群的青光眼患病情況，這是我國最早的青光眼流行病學調查之一。此后，高宗峰等[6]實施的安徽桐城青光眼調查（1987年）及趙家良等[7]實施的北京順義眼病調查（1996年）進一步揭示了我國青光眼的患病特點。2000年以后我國開展的北京眼病研究（2001年）[8]、廣州荔灣眼病研究（2003年）[9]、河北邯鄲眼病研究（2006 年）[10-11]、哈爾濱賓縣眼病調查（2007年）[12-13]、內蒙古自治區開魯縣眼病調查（2009年）[14]、云南白族人群眼病調查（2010年）[15]及上海浦東新區青光眼調查（2010年）[16]等一系列青光眼流行病學調查，均采用國際地域性及眼科流行病學協會（International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO）制定的青光眼流行病學分類體系，使得各個調查的結果更加具備可比性，為我國乃至全球青光眼的防治提供了重要參考。基于采用ISGEO青光眼分類體系的調查研究結果，我國40歲及以上人群原發性青光眼的總患病率為2.3%～3.6%，其中54.9%～82.0%的青光眼患者未被診斷，6.3%～14.1%的青光眼患者雙眼致盲，見表1。根據國家統計局人口統計資料，2018年中國大陸40歲以上人口6.79億，按患病率2.3%計算，2018年中國40歲以上人群原發性青光眼患病人數為1 562萬，其中超過850萬人未被及時診斷，缺乏及時合理的干預，最終有219萬人可能發展為雙眼盲。

2 青光眼的篩查

青光眼雖然屬于不可逆性致盲眼病，但也是可避免性盲，早期診斷，合理干預能延緩疾病的進展[17-19]。目前我國疾病防治模式相對被動，患者主要因癥狀就醫，但青光眼早期癥狀隱匿，待患者因癥狀而自主就醫時，多已出現不可逆性視力損傷。研究表明，72%的青光眼患者在就醫時已是晚期[20]，錯失了最佳治療時期。診斷延遲是青光眼致殘、致盲的主要因素之一[21]，我國有一半以上的青光眼患者未被診斷，亟需建立經濟有效的青光眼早期診斷體系。

篩查是疾病一級預防的重要組成部分，主要包括機會性篩查和人群篩查，是早期發現疾病的重要途徑。青光眼可被早期診斷，也具備準確、可接受的篩查方式，符合WHO實施篩查的推薦標準[22]。張紹丹等[23]將眼科篩查與常規體檢相結合，利用視力、眼壓及眼底照相檢查對體檢人群進行青光眼篩查，2016年4至9月共篩查15 197人，檢出可疑青光眼患者228例，確診青光眼患者78例。每檢出1例可疑青光眼患的成本為135美元，每檢出1例青光眼患者的成本為857美元[24]，低于遠程青光眼篩查（923美元）[25]。溫州踏青行動是以青光眼為主的社區老年眼病篩查，2014年至2016年共篩查3.1萬名居民，檢出并轉診可疑青光眼患者3 040例，確診青光眼患者440例[22，26]，相比醫院自然就診的青光眼患者，篩查檢出的青光眼患者眼壓更低，視力更好，且篩查檢出的青光眼患者視野損害程度較自然就診的青光眼患者平均輕10 dB（-9.7 dB比 -19.8 dB）[20]。溫州青光眼進展研究（WGPS）團隊基于溫州踏青行動的實際數據，運用馬爾科夫決策模型評價了在中國城市及農村地區實施青光眼篩查的經濟學效益，結果顯示，在中國實施以人群為基礎的原發性開角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAG）與原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）聯合篩查，其成本低于3倍的人均GDP，具備較好的成本效益比[27]。

3 青光眼的治療

3.1 抗青光眼藥物 藥物治療是青光眼的首選治療方式，目前降眼壓藥物仍以膽堿能藥物、β-腎上腺素能受體阻滯劑、α2-腎上腺素受體激動劑、前列腺素類衍生物和碳酸酐酶抑制劑為主[28]。蛋白激酶抑制劑是一類新型降眼壓藥物，通過作用于小梁網或Schlemn管細胞骨架肌動蛋白，減小房水外流阻力，降低眼壓[29]。研究表明，選擇性蛋白激酶抑制劑在POAG及高眼壓癥患者的降低眼壓的作用與噻嗎洛爾相當[30]。除了單一制劑，復合試劑也是青光眼藥物治療的新方向，目前主要的新型復合制劑包括局部碳酸酐酶抑制劑-β受體阻滯劑復合制劑、前列腺素類衍生物-β受體阻滯劑復合制劑和α2-腎上腺素受體激動劑-β受體阻滯劑復合制劑三類[31-32]。與單一制劑相比，復合制劑減少了滴眼次數及用藥劑量，提高了患者依從性，降眼壓幅度更大，晝夜眼壓波動更小，局部刺激癥狀更輕。隨著我國眼科診治觀念以及社會經濟狀況的改變，青光眼β-腎上腺素能受體阻滯劑及擬膽堿能藥物的應用比例逐漸降低，而前列腺素類衍生物、α2-腎上腺素能受體激動劑及碳酸酐酶抑制劑應用比例逐漸升高，聯合用藥比例也呈上升趨勢[33]。

3.2 激光治療 青光眼激光治療主要包括激光周邊虹膜切除術（laser peripheral iridotomy，LPI）、激光虹膜成形術及激光小梁成形術。LPI通過激光擊穿周邊虹膜以建立房水流出旁路，平衡前后房壓力，可有效解除因瞳孔阻滯所致的虹膜膨隆和房角關閉，能預防房角關閉進展，降低PACG的發病率，一直被作為PACG防治的一線治療措施[34]。何明光教授團隊將社區篩查檢出的原發性房角關閉（primary angle closure suspect，PACS）患者隨機分為LPI治療組與對照組，隨訪6年后發現接受LPI的PACS患者出現眼壓升高、外周前粘連或急性閉角的概率顯著降低，但實際益處有限，因此不推薦對于通過社區篩查檢出的PACS廣泛使用預防性激光治療[35]。選擇性激光小梁成形術（selective laser trabeculoplasty，SLT）損傷小，可重復，被作為藥物或手術治療后的補充治療方法。Gazzard等[36]將POAG及高眼壓癥患者隨機分為SLT治療組與藥物治療組，經過3年隨訪后發現接受SLT治療的患者靶眼壓達標率更高，且SLT治療比藥物治療的經濟學效益更高，推薦將SLT作為POAG及高眼壓癥患者的一線治療方式。

表1 中國青光眼患病率、未診斷率及致盲率

3.3 手術治療 傳統青光眼手術治療方式主要包括小梁切除術、非穿透性小梁切除術、青光眼引流裝置植入術和睫狀體光凝術等。近年來，微創性青光眼手術（micro invasive glaucoma surgery，MIGS）逐漸興起。根據作用機制，MIGS可分為增加小梁網途徑的房水引流、脈絡膜上腔引流裝置植入、結膜下引流裝置植入和減少房水生成4種類型。增加小梁網途徑房水引流的MIGS包括以下幾類：（1）Schlemm 管成形術（Canaloplasty），由黏小管切開術改良而成，通過微導管探通Schlemm管，注入黏彈劑，并植入聚丙烯縫線，通過擴張Schlemm管及小梁網，以降低房水流出阻力[37]。（2）小梁消融術（Trabectome），通過高頻電刀消融小梁網和Schlemm管內壁，降低房水流出阻力[38]。（3）準分子激光小梁切除術（excimer laser trabeculostomy，ELT），利用準分子激光在小梁網形成數個微孔，將房水直接引流至Schlemm管[39]。（4）小梁網旁路引流裝置植入術，主要是通過微型引流裝置（iStent[40]、Hydrus[41]）將房水直接引流入Schlemm管，增加經傳統引流通路的房水流出量，從而降低眼壓。脈絡膜上腔引流裝置主要包括 Cypass[42]、iStent supra[43]及 SOLX gold shunt[44]，通過將引流器經前房植入脈絡膜上腔，建立新的房水流出通道，增加葡萄膜鞏膜途徑的房水引流。結膜下引流裝置主要包括Express引流釘[45]及XEN支架[46]，通過將房水引流到結膜下間隙以降低眼壓。減少房水生成術包括內鏡下激光睫狀體光凝術（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）及高強度聚焦超聲睫狀體成形術（ultrasound cycloplasty，UCP）。ECP 在顯微內鏡直視下，利用激光破壞睫狀突，減少房水分泌，從而降低眼壓，相比傳統經鞏膜睫狀體光凝術，定位更精準，創傷更小[47]。UCP通過高強度聚焦超聲在睫狀體的熱效應，使部分睫狀體萎縮，減少房水生成[48]。

相比傳統青光眼手術，MIGS創傷小、恢復快、術中術后并發癥少，操作相對簡單，為青光眼手術治療提供了更多選擇[49]。但除了減少房水生成術以外，其他的MIGS主要針對開角型青光眼，而閉角型青光眼由于房角處虹膜粘連、堵塞而成為各類MIGS手術的禁忌證。筆者提出穿透性黏小管成形術，在完成 Schlemm管成形術后，用鞏膜咬切器咬除或小梁剪剪除Schlemm管前部及部分透明角膜鞏膜組織，并做周邊虹膜切除，緊密縫合鞏膜瓣[50]。房水會經由前房開窗口直接流入經過縫線擴張的Schlemm管斷端，再經由集合管、房水靜脈流出，以達到降眼壓效果。該手術是目前唯一不受房角影響的內引流手術，目前被用于治療PACG、新生血管性青光眼等各類青光眼[51]，累計成功率達86%（未發表數據）。

4 青光眼管理隨訪

4.1 靶眼壓 眼壓是青光眼發生、發展的重要危險因素，降眼壓治療是目前唯一被證實的能延緩青光眼進展的有效方法。但不同個體的適宜降眼壓幅度不盡相同，正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者即使眼壓水平在正常以內（21 mmHg），也會出現青光眼性視神經損害[52]，高眼壓患者即使眼壓長期高于正常，也未見視野損害[17]。根據青光眼患者的實際情況設置適宜的目標眼壓（靶眼壓），阻止或最大程度地延緩青光眼性視神經損害，是青光眼治療的重點[53]。亞太青光眼指南、歐洲青光眼指南、美國眼科學會青光眼指南及我國青光眼指南均對靶眼壓的設置有對應的建議[54]。但目前我國青光眼臨床工作中，靶眼壓設置率并不理想，即使是在三級甲等醫院的青光眼專科，仍有1/6的青光眼患者未設置靶眼壓，1/3的患者靶眼壓未達標[55]。另一方面，目前青光眼靶眼壓的設置主要參考歐美國家的指南，但中國青光眼患病情況與歐美國家存在顯著差異：中國青光眼主要為PACG[56]，且POAG中NTG患者比例更高[57]，所以歐美國家的靶眼壓設置標準并非完全適用于中國。

4.2 隨訪 青光眼是一種慢性進展性視神經病變，長期規律的隨訪有利于青光眼醫生全面監測病情進展，發現進展相關風險因素，及時調整治療方案以減少視力損傷[58-59]。但中國青光眼醫生相對缺乏，醫療資源分布不均衡，醫患溝通不足，患者依從性差，難以形成長期規律的隨訪管理。個案管理是由個案管理師、檢查人員以及主管醫生組成的一種新型管理模式，有利于加強醫生與患者的溝通，提高患者治療依從性，目前被廣泛應用于糖尿病及癌癥等慢性病管理[60]。2015年，溫州醫科大學附屬眼視光醫院首次將個案管理應用于青光眼疾病管理：由個案管理師實施青光眼醫生為患者所設定的治療計劃（靶眼壓、隨訪間隔及檢查頻率等），對復查患者進行篩選，可疑進展者轉診給醫生進行復查，及時調整治療方案，無進展者則預約下次隨訪[61]。個案管理實施后，青光眼患者1年隨訪率由43%上升至65%，靶眼壓設置率也達到85%[55]。個案管理能提高青光眼患者的隨訪率，提高靶眼壓的設置率及達標率，優化青光眼患者的隨訪管理。

5 問題與展望

中國是青光眼患者人數最多的國家，擁有全球1/4的青光眼患者，但50%～80%的青光眼患者未被診斷。我國以往的防治模式無法滿足青光眼的診治需求，青光眼的防治策略必須改變，應由基于醫院的被動防治模式轉向以社區為重心的主動防治模式，提高青光眼的早期診斷率，為青光眼的治療贏得時間。以靶眼壓為中心的青光眼隨訪管理是提高患者依從性，優化治療效果的重要基礎，基于個案管理的全程青光眼管理模式可能是未來青光眼管理的新方向。國外研發的新型青光眼治療方法為我國青光眼提供了新的選擇和重要參考，但歐美國家以開角型青光眼為主，高致盲的閉角型青光眼依舊是我國青光眼臨床治療的主要類型，建立急性閉角型青光眼的緊急診治體系，研發針對閉角型青光眼的新型治療手段，是減少我國青光眼致殘、致盲率的關鍵。人工智能和第5代移動通信網絡（5G）技術發展與成熟為青光眼的診斷、治療和管理提供了新的可能。