非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后出血轉化的相關因素分析

魏超 徐姣娜 陳天文 孟鈺婷 牛國忠

急性腦梗死是指各種腦血管病變所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、壞死，而迅速出現功能缺損的一類臨床綜合征[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，急性腦梗死發病率逐年攀升，具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率及高經濟負擔等特點，嚴重危害國民健康。急性腦梗死閉塞血管的及時開通，可恢復缺血腦組織的灌注，有效挽救缺血半暗帶，對改善患者預后至關重要[2-3]。目前已完成的8項有代表性大型隨機對照試驗均證實了急性腦梗死患者血管內取栓治療的有效性和安全性[4-11]。但是部分患者取栓后發生出血轉化，進一步加重了腦組織損傷，對取栓治療的有效性和安全性造成一定影響。因此，本研究就非靜脈溶栓急性腦梗死患者血管內取栓治療后發生出血轉化的相關因素作一分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年3月在杭州市第一人民醫院行血管內取栓治療的非靜脈溶栓急性腦梗死患者103例。納入標準：（1）年齡＞18歲，符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[12]；（2）顱腦CT檢查未見出血，未接受靜脈溶栓治療；（3）病歷資料完整。排除標準：（1）顱腦CT灌注成像或磁共振彌散加權成像提示大面積腦梗死（梗死組織體積≥大腦半球1/3）；（2）合并心、肝、腎等臟器嚴重功能不全；（3）PLT＜100×109；（4）有顱內出血或者其他部位出血傾向；（5）據指南標準[12]有腦血管介入取栓其他相關禁忌證。根據術后有無出血轉化，將103例患者分為出血組20例和未出血組83例。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法 收集并統計兩組患者人口學資料（性別、年齡），既往史（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動、吸煙史），臨床資料[入院血壓、取栓次數、術中抽吸情況、有無尿路感染、有無肺部感染、術前美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分]，實驗室指標[TC、TG、HDL、LDL、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、HbA1C、CRP、術前血糖（blood glucose，Glu）]。分析相關數據，總結非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發生出血轉化的相關因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析UA對非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉化的診斷價值，AUC＞0.5表示具有診斷價值，選取最佳界點值。采用logistic回歸分析非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發生出血轉化的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者取栓治療后發生出血轉化的單因素分析 兩組患者性別、年齡、既往史（高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心房顫動、吸煙史）、取栓次數、術中抽吸情況、肺部感染發生率、術前NIHSS評分、TC、TG、HDL、LDL、Hcy、Cr、HbA1C、CRP、術前 Glu、入院收縮壓、入院舒張壓比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但兩組患者尿路感染發生率、UA比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者取栓治療后發生出血轉化的單因素分析

2.2 UA對非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉化的診斷價值 ROC曲線顯示，UA預測非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉化的AUC為0.724（95%CI：0.064～0.844），靈敏度為 0.90，特異度為 0.55，見圖 1。根據AUC確定UA的最佳截點值為372 μmol/L。

圖1 尿酸（UA）診斷非靜脈溶栓急性腦梗死取栓治療后出血轉化的ROC曲線

2.3 兩組患者取栓治療后發生出血轉化的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中尿路感染、UA等差異有統計學意義的因素作為自變量，以取栓術后發生出血轉化為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示UA≥372 μmol/L是非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發生出血轉化的的保護因素（OR=0.156，95%CI：0.050～0.486，P=0.001），見表 2。

表2 兩組患者取栓治療后發生出血轉化的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死取栓治療后出血轉化是常見的并發癥之一。根據目前的研究，血腦屏障破壞是導致腦梗死出血轉化的主要發生機制[13]。腦梗死出血轉化是非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，是造成患者預后不良的重要影響因素，腦梗死出血轉化可增加致死率[14-15]。目前急性腦梗死取栓治療后出血轉化的機制仍有爭議。明確梗死后出血轉化的相關因素，對指導急性腦梗死取栓治療后制定抗血小板治療方案有很重要的意義。本研究共納入103例取栓患者，其中出血轉化發生率為19.4%（20/103），ROC曲線顯示，UA對取栓治療后出血轉化具有較高的預測價值。多因素logistic回歸分析證實，UA≥372 μmol/L可減少非靜脈溶栓急性腦梗死患者血管內取栓治療后發生出血轉化的風險。

UA是人體細胞代謝及食物中嘌呤核糖核酸代謝的產物[16]。血清UA有氧化和抗氧化的雙重作用，UA的氧化作用可增加腦梗死發生風險已被多項研究證實[17-19]，但UA的抗氧化作用卻往往被忽視。UA的抗氧化作用是通過減少自由基和亞鐵螯合劑降低對血管內皮細胞的氧化應激[20]，從而保護血管內皮細胞。余小艷等[21]研究證實了較高UA水平與重組組織型纖維蛋白酶原激活劑溶栓后出血轉化發生率低相關（OR=1.25，95%CI：1.04～1.47，P=0.013）。Chamorro 等[22]研究發現 UA 升高與腦梗死后良好預后成正相關。Zhou等[23]研究表明UA有神經保護作用。一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床試驗（URICO-ICTOS），共招募421例急性腦梗死患者，其中211例接受UA治療，200例接受安慰劑治療，結果發現接受UA治療的患者良好預后比例稍高于安慰劑組，雖然出血風險沒有差異，但仍然顯示出了UA治療對急性腦梗死患者有潛在獲益價值[24]。本研究采用患者取栓術后空腹UA水平，可真實反映取栓后患者病理生理變化，用來分析血UA水平與取栓術后發生出血轉化相關性更有意義。結果發現UA≥372 μmol/L是非靜脈溶栓急性腦梗死患者取栓治療后發生出血轉化的保護因素，高水平UA和出血轉化呈負相關。

綜上所述，高水平UA能減少非靜脈溶栓急性腦梗死血管內取栓治療患者術后發生出血轉化的風險。本研究為單中心小樣本回顧性研究，本身有一定的局限性，期待多中心、大樣本、前瞻性、隨機、雙盲對照研究以進一步證實。