第二產程時長與盆底功能近期損傷的相關性分析

紀偉青 周陳華 葉曉慧 單晶晶

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，FPFD）是指因盆底支持結構缺陷、退化或損傷而造成盆腔臟器位置或功能異常的一組疾病，主要包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、慢性盆腔疼痛及女性性功能障礙等[1]。妊娠和分娩是導致FPFD最重要的獨立危險因素，尤以陰道分娩危險性最高[2]。近年來，國內外關于分娩方式、胎兒體重、孕產次、BMI等與FPFD的研究層出不窮[3-4]，但陰道分娩過程中第二產程的時長是否與FPFD相關卻少有報道。本研究通過分析在本院陰道分娩的足月單胎初產婦的臨床資料，探討第二產程時長與盆底功能近期損傷的相關性，現報道如下。

1 對象和方法

1 對象 選取2018年8月至2019年8月在本院陰道分娩的足月單胎初產婦142例。納入標準：（1）陰道分娩；（2）足月單胎；（3）初產婦；（4）能理解問卷內容并愿意接受問卷調查和評估。排除標準：（1）剖宮產；（2）多胎；（3）未足月；（4）孕期有明顯高危因素（如妊娠合并心臟病、糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤等）；（5）有盆腔手術史。根據第二產程時長分為＞2 h組29例（觀察組）和≤2 h組 113例（對照組），兩組產婦年齡、孕前BMI、新生兒體重、第一產程時長等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有產婦均知情同意。

1.2 方法 產后6～8周由婦科?？漆t師進行病史采集、盆腔臟器脫垂評分（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）（分度標準見表 2）[5]、手測盆底肌力（采用Oxford評分法，手測分級見表3）[6]、盆底肌肌電檢測以及國際尿失禁咨詢委員會推薦的盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷簡版評分（prolapse and incontinence sexual function questionnaire，PISQ-12）和盆底功能影響問卷簡版（pelvic floor impact questionnaire short form，PFIQ-7）評分[7]，進行產后近期盆底功能的綜合評估。檢查的婦科?？漆t師和研究者采取雙盲法。盆底肌電檢測采用加拿大RAYEE-A盆底肌電生物反饋儀（南京偉思醫療科技股份有限公司），通過放置陰道探頭，在儀器中獲得盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電圖和疲勞度，分別表現盆底肌收縮的強度和耐力，肌電圖的數值用平均肌電壓（μv）表示。

1.3 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦FPFD發生情況比較 觀察組產婦壓力性尿失禁和子宮陰道脫垂發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩組產婦混合性尿失禁、其他類型尿失禁、便秘和盆底痛發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者糞失禁發生率均為0.00%，見表 4。

2.2 兩組產婦POP-Q分度情況比較 觀察組產婦POP-Q分度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表1 兩組產婦一般資料比較

表2 POP-Q分度標準

表3 盆底肌力手測分級

表4 兩組產婦FPFD發生情況比較[例（%）]

表5 兩組產婦POP-Q分度情況比較[例（%）]

2.3 兩組產婦手測盆底肌肌力比較 觀察組產婦手測盆底肌肌力低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。觀察組產婦盆底?、耦惣‰妷汉廷蝾惣‰妷壕陀趯φ战M，且Ⅰ類肌纖維疲勞度和Ⅱ類肌纖維疲勞度均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表7。

表6 兩組產婦手測盆底肌肌力比較[例（%）]

2.4 兩組產婦PISQ-12評分和PFIQ-7評分比較 觀察組產婦PISQ-12評分和PFIQ-7評分分別為（45.24±2.16）和（20.78±8.09）分，均高于對照組的（40.60±6.12）和（10.32±4.38）分，差異均有統計學意義（t=4.01和9.42，均 P＜0.05）。

3 討論

產科因素、肥胖、超重、長期便秘和盆腔外傷等因素與FPFD的發生密切相關[8]，而經陰道分娩（尤其是多次分娩）是FPFD最常見的產科因素[9]。由于盆底結構相對封閉，骨盆的活動性極小，在胎兒通過產道進行分娩時（即第二產程），腹腔對胎兒的壓力主要作用于盆底的軟組織，此時盆底肌群是主要的受力部分[10]。肛提肌是分娩時主要的受力肌群，其最大拉伸長度約為正常長度的1倍以上，因而極易出現水腫和撕裂，嚴重時可出現斷裂[11]。此外，盆底還分布著大量神經和血管，胎兒通過時的壓力及會陰部撕裂傷都會對周圍血管神經造成損傷，從而影響所支配肌肉的功能[12]。第二產程延長導致胎頭對盆底肌肉和神經的持續性機械壓迫和擴張時間更持久，損傷作用更劇烈，當超出人體生理改變所能承受的最大限度時，會導致盆底的肌肉、神經、筋膜等組織結構發生永久性、不可逆性損傷，從而增加FPFD的發生率[13]。

表7 兩組產婦盆底肌肌電情況比較

本研究中，兩組產婦一般情況比較差異均無統計學意義。觀察組產婦壓力性尿失禁、子宮陰道脫垂發生率均高于對照組，且子宮陰道脫垂POP-Q分度高于對照組，說明第二產程時長延長的產婦，FPFD發生的概率增加，而兩組患者混合性尿失禁、其他類型尿失禁、便秘和盆底痛發生率比較差異均無統計學意義，可能與本研究選取的樣本量較少有關，后續有待增加樣本量，進行多中心研究進一步證實。觀察組產婦手測盆底肌肌力低于對照組，盆底?、耦惣‰妷汉廷蝾惣‰妷壕陀趯φ战M，且Ⅰ類肌纖維疲勞度和Ⅱ類肌纖維疲勞度均高于對照組，說明第二產程延長會降低盆底肌力，增加疲勞度，對盆底肌肉具有損傷作用。觀察組盆腔臟器脫垂尿失禁性功能問卷PISQ-12評分和盆底功能障礙問卷PFIQ-7評分均高于對照組，說明第二產程延長對盆底肌的損傷，在一定程度上已影響產婦的生活質量，需引起足夠重視。

綜上所述，本研究表明第二產程時長延長可明顯增加產婦發生盆底肌群結構和功能損傷的風險，增加FPFD的發生概率，從而影響產婦的生活質量。但國內外關于第二產程延長對產后盆底功能影響的相關文獻甚少，尚需大樣本資料的進一步證實。尤其是近年來新產程標準的提出，雖然在保證母兒健康的前提下能正確觀測和判斷產程、減少產科干預、降低剖宮產率[14]，但是否會增加FPFD的發生以及是否會降低婦女遠期生活質量，仍有待進一步研究。