體位復(fù)位結(jié)合骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折療效觀察

劉邦能 龍亨國 周成洪

隨著世界老年人口比例的增加，骨質(zhì)疏松癥成為臨床常見的骨病之一，其引起的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折已成為社會(huì)關(guān)注的問題。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是臨床上治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的主要方法。但是在后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療中，PVP和PKP手術(shù)存在骨水泥滲漏率高的問題，其一度為治療的相對(duì)禁忌證[1]。伴隨新型生物材料骨填充網(wǎng)袋的發(fā)展，骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科，該手術(shù)能降低后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療過程中骨水泥的滲漏率。本院從2017年8月至2018年8月采用體位復(fù)位結(jié)合骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月至2018年8月本院收治的后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者60例，其中男24例，女 36 例；年齡 65～87（76.34±7.43）歲；受傷椎體節(jié)段：T92例，T103例，T113例，T1220例，L125例，L23例，L32例，L42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）低能量外傷致腰背部疼痛且體位轉(zhuǎn)換時(shí)癥狀加重者；（2）MRI檢查顯示新鮮椎體壓縮骨折，均為單節(jié)段；（3）CT檢查提示后壁破裂但椎管內(nèi)未見占位；（4）骨密度檢測(cè)為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心肺功能不全等基礎(chǔ)病不能接受手術(shù)者；（2）患有凝血功能障礙及其他血液疾病者；（3）傷椎后壁無破裂者；（4）腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折，伴有脊髓壓迫和神經(jīng)損傷、雙下肢感覺麻木者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 將患者置于俯臥位，用軟墊抬起上胸部和骨盆，使受傷的椎體處于過度伸展的位置，在C型臂X線機(jī)透視下識(shí)別并標(biāo)記受傷椎體節(jié)段。兩位助手分別抓住患者腋窩及踝關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)相反方向牽引，并保持一定的張力。術(shù)者雙手疊加在傷椎棘突正上方緩慢施加壓力，反復(fù)適度按壓使前縱韌帶受縱向牽拉，恢復(fù)傷椎的部分高度。手法復(fù)位后，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，切開皮膚，確定穿刺部位（即左側(cè)椎弓根10點(diǎn)位置，右側(cè)2點(diǎn)位置），穿刺椎弓根，C型臂X線機(jī)反復(fù)透視，調(diào)整好穿刺位置、角度，使穿刺針盡可能靠近椎體前緣。在穿刺位置令人滿意后，拔出針芯，建立工作通道，沿工作通道放置骨擴(kuò)張器，并使骨擴(kuò)張器順時(shí)針旋轉(zhuǎn)以撐高壓縮的椎體，在C型臂X線機(jī)透視下見擴(kuò)張后的椎體內(nèi)形成空腔后取出骨擴(kuò)張器。然后將骨填充網(wǎng)袋通過工作通道置入傷椎，將調(diào)配呈拉絲狀的骨水泥用推注器緩慢注入，反復(fù)透視，當(dāng)骨水泥彌散靠近椎體周壁或后緣1/4時(shí)停止注入，在骨水泥硬化后，取出裝置及套管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較術(shù)前、術(shù)后1 d和6個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、矢狀面Cobb角、椎體前緣高度恢復(fù)比和骨水泥滲漏情況。其中ODI評(píng)估患者功能障礙情況；VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況；矢狀面Cobb角：術(shù)前和術(shù)后責(zé)任椎體上位椎體的上終板和下位椎體的下終板垂線所相交的夾角，具體測(cè)量方法為沿著上下終板分別作一直線，標(biāo)記為a、b。然后作ab兩條直線的垂線，兩垂線相交的夾角即為Cobb角。椎體前緣高度恢復(fù)比：側(cè)位X線片上測(cè)量并記錄椎體前緣術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的高度，然后對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療，共有3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2例椎體側(cè)方滲漏，1例經(jīng)椎弓根處滲漏。所有患者均未發(fā)生椎管內(nèi)滲漏、肺栓塞和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后1 d和6個(gè)月ODI、VAS評(píng)分、矢狀面Cobb角及椎體前緣高度恢復(fù)比均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)后1 d和6個(gè)月各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

表1 60例患者手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分、矢狀面Cobb角及椎體前緣高度恢復(fù)比比較

3 討論

圖1 典型病例1，男，82歲。因“摔傷致腰部疼痛活動(dòng)不利4 d”入院，診斷為L4椎體后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折（a-c：術(shù)前CT；d：術(shù)后1 d復(fù)查CT，未見明顯滲漏）

圖2 典型病例2，男，85歲。因“摔傷致腰部疼痛活動(dòng)不利1 d”入院，診斷為T12椎體后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折（a-b：術(shù)前CT；c-e：術(shù)后 1 d 復(fù)查 CT，未見明顯滲漏）

后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折可導(dǎo)致患者腰背部后凸畸形，長期疼痛不適，這使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。以往常以保守治療為主，其主要包括臥床休息、口服抗骨質(zhì)疏松藥物、佩戴支具、行康復(fù)功能鍛煉等。Klazen等[2]研究認(rèn)為保守治療患者難以做到絕對(duì)臥床休息，負(fù)重后脊柱畸形加重且易發(fā)生靜脈栓塞等并發(fā)癥。目前該類骨折大多通過椎體強(qiáng)化術(shù)微創(chuàng)治療，相比保守治療PVP和PKP能在短時(shí)間內(nèi)減輕患者疼痛、恢復(fù)椎體高度及日常生活，可避免長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。然而術(shù)中骨水泥注入傷椎時(shí)易沿著破裂的后壁進(jìn)入椎管內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)、脊髓受壓及燒灼傷等災(zāi)難性并發(fā)癥，骨水泥滲漏情況是兩種手術(shù)最常見并發(fā)癥[3-4]。張磊等[5]報(bào)道采用PKP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，骨水泥滲漏率可達(dá)8.5%。而后壁破裂的這類骨折，PKP手術(shù)過程中用球囊擴(kuò)張時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致破裂間隙增大，骨水泥更易滲入椎管內(nèi)，引起神經(jīng)脊髓的損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重后果[6]。Kumar等[7]研究報(bào)道PKP治療后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折有一定的可行性，但控制骨水泥滲漏方面仍不理想。

與PVP和PKP相比，骨填充網(wǎng)袋具有良好的生物相容性，表面具有極細(xì)的網(wǎng)孔，其允許少量骨水泥通過網(wǎng)袋孔滲入骨小梁中，與骨小梁相互交織在一起，可形成微觀絞鎖，對(duì)骨水泥起到約束作用，可有效降低骨水泥滲漏[8]。注入骨填充網(wǎng)袋能使骨組織與骨水泥在短期內(nèi)相融合，加強(qiáng)傷椎硬度及剛度，增強(qiáng)抵抗應(yīng)力能力[9]。PVP及PKP是在形成好空腔后直接將骨水泥注入傷椎，骨水泥在骨質(zhì)疏松性椎體中容易外滲，而骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)通過網(wǎng)袋包裹骨水泥，注入一定量骨水泥使骨填充網(wǎng)袋充盈膨脹，逐漸釋放壓力，由中心向周邊逐層彌散，可降低因椎體內(nèi)壓力增高而使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)在控制骨水泥滲漏方面有較明顯優(yōu)勢(shì)[10]。但采用骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)對(duì)椎體高度恢復(fù)不理想，術(shù)后患者仍可能出現(xiàn)后凸畸形。而術(shù)前體位復(fù)位可恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)，減輕骨水泥對(duì)上下椎板的壓力，可使椎體高度復(fù)原和脊柱后凸畸形改善[11]。復(fù)位后椎體骨組織體積增大，椎體內(nèi)的壓力下降，可降低穿刺時(shí)操作，減少骨水泥滲漏[12]。

體位復(fù)位過程中需詢問患者的感覺，如果患者雙下肢出現(xiàn)麻木或其他不適即刻停止復(fù)位，切不可過度按壓損傷脊髓神經(jīng)。術(shù)中需注意骨水泥調(diào)配過程中的粘度、骨水泥注入量及注入壓力，稍有不當(dāng)會(huì)造成滲漏[13]。手術(shù)治療只是使傷椎得到強(qiáng)化作用，改變了傷椎的形態(tài)，鄰近椎體仍有可能發(fā)生骨折，故術(shù)后仍需對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的骨質(zhì)疏松癥治療。

綜上所述，體位復(fù)位結(jié)合骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療后壁破裂骨質(zhì)疏松性脊柱骨折療效肯定，可有效降低骨水泥滲漏率、恢復(fù)椎體高度、減輕腰背部疼痛、改善矢狀面Cobb角、恢復(fù)脊柱功能活動(dòng)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。