團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)對(duì)預(yù)防危重癥機(jī)械通氣患者ICU獲得性衰弱及譫妄的影響

王雅飛 張勝 褚曉瓊 徐穎鶴

ICU獲得性衰弱（intensive care acquired weakness，ICU-AW）是在ICU重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)主要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW和譫妄往往會(huì)導(dǎo)致患者ICU住院時(shí)間延長，生存質(zhì)量下降，病死率增加，加重患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。而目前臨床中對(duì)此并無有效的治療方法，常規(guī)康復(fù)護(hù)理方式已無法滿足治療需求。近年來國外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)更有助于縮短重癥患者機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間，降低ICU-AW及譫妄的發(fā)生率。為探討團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)的綜合型漸進(jìn)式康復(fù)措施對(duì)危重癥機(jī)械通氣患者的效果，筆者進(jìn)行了對(duì)比研究并報(bào)道如下，旨在為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2017年6月至2018年5月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院住ICU的101例機(jī)械通氣患者，其中50例給予常規(guī)護(hù)理康復(fù)模式（對(duì)照組），另51例在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)（干預(yù)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）預(yù)計(jì)維持有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology andchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分＞12分；（3）從家屬口中得知既往生活能夠自理（Barthel指數(shù)≥70分）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦卒中、重癥肌無力、格林巴利綜合征、脊髓損傷等影響步行功能的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；（2）心肺復(fù)蘇后、燒傷、顱內(nèi)高壓、肢體多發(fā)骨折、腫瘤晚期；（3）感覺性失語、認(rèn)知障礙及耳聾。兩組患者性別、年齡、治療前APACHEⅡ評(píng)分、入院診斷等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者入ICU行機(jī)械通氣時(shí)接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[咪唑安定0.02～0.1 mg/（kg·h）、丙泊酚1～4 mg/（kg·h）、枸櫞酸芬太尼0.7～10 μg/（kg·h）]后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括每日喚醒（daily spontaneous awakening trials，SAT）、每日自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）評(píng)估是否拔管，每日采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）對(duì)患者進(jìn)行譫妄篩查，停止使用鎮(zhèn)靜藥物后采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（Medical Research Council score，MRC-score）進(jìn)行評(píng)估。患者入ICU24 h后對(duì)其臨床病情進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)康復(fù)治療過程中患者出現(xiàn)的不適進(jìn)行處理。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式，包括良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、氣壓治療、被動(dòng)排痰等方式。

表1 兩組患者一般資料比較

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加團(tuán)隊(duì)式康復(fù)介入，根據(jù)病情制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施康復(fù)治療。康復(fù)團(tuán)隊(duì)由1位重癥醫(yī)生、1位康復(fù)醫(yī)生、4位康復(fù)治療師、2位護(hù)士、1位心理咨詢師組成。其中康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師參與重癥醫(yī)師查房，針對(duì)患者的病情商討并提出目前所需解決的康復(fù)問題，并對(duì)患者康復(fù)過程中出現(xiàn)的不適進(jìn)行緊急處理。康復(fù)治療師查房后了解患者的基本情況，與康復(fù)醫(yī)生共同制定康復(fù)計(jì)劃，并在訓(xùn)練期間以及訓(xùn)練前后的情況匯報(bào)給康復(fù)醫(yī)生及重癥醫(yī)生。心理咨詢師在患者清醒后負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行心理方面的咨詢與干預(yù)。1位管床護(hù)士和1位康復(fù)護(hù)士在訓(xùn)練期間主要負(fù)責(zé)患者周身的管路以及病情變化的觀察記錄，整個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)助完成康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)內(nèi)容由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者身體情況評(píng)估后進(jìn)行，具體分為五級(jí)分層訓(xùn)練。第一級(jí)：康復(fù)治療師對(duì)患者四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行小于正常活動(dòng)度10°的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)重復(fù)至少5次。進(jìn)行呼吸功能的被動(dòng)訓(xùn)練，包括胸廓的被動(dòng)擴(kuò)張訓(xùn)練，被動(dòng)地觸發(fā)患者腹式呼吸模式以及輔助呼吸肌的緩解放松。康復(fù)儀器包括體外膈肌起搏治療、神經(jīng)肌肉刺激治療儀等。第二級(jí)：主動(dòng)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)、仰臥位主翻身訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、床邊主動(dòng)踩車訓(xùn)練、在床上分別45°、60°靠坐、靠坐后進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，主要包括有效咳嗽、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（包括吸呼控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣技術(shù)3部分）以及輔助呼吸肌群的訓(xùn)練，在床上患者還可進(jìn)行洗臉、梳頭、寫字等日常生活能力訓(xùn)練。第三級(jí)：康復(fù)治療師協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐位訓(xùn)練，在下肢垂放的狀態(tài)下進(jìn)行股四頭肌肌力的抗重力甚至是輕度阻力訓(xùn)練。進(jìn)行肺功能訓(xùn)練（同上一級(jí)）和日常生活能力訓(xùn)練。第四級(jí)：進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移或坐站訓(xùn)練。第五級(jí)：進(jìn)行原地踏步及邁步訓(xùn)練。以上訓(xùn)練5次/周，2次/d，20～30 min/次，直至患者轉(zhuǎn)至普通病房。患者入住ICU病情穩(wěn)定后24 h內(nèi)即可進(jìn)行康復(fù)。當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、脈博氧飽合度（SpO2）、呼氣終末正壓（PEEP）超出正常水平或患者出現(xiàn)異常癥狀時(shí)中止康復(fù)。治療強(qiáng)度需根據(jù)患者的完成情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，如果患者無法進(jìn)級(jí)，則退回至原級(jí)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) （1）ICU-AW診斷：根據(jù)MRC-score得分（0～60分），0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。該量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.912，具有較高的可信度[2]。（2）譫妄診斷：采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU），CAM-ICU主要包含意識(shí)狀態(tài)的改變或波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)清晰度下降，是一種使用簡(jiǎn)單快速、信效度較好的ICU譫妄評(píng)估工具[3]。（3）記錄兩組患者機(jī)械通氣及非機(jī)械通氣時(shí)離床活動(dòng)情況（包括輔助下離床及獨(dú)立完成離床訓(xùn)練）和治療所需時(shí)間，包括ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RC-score及ICU-AW發(fā)生率的比較干預(yù)組MRC-score高于對(duì)照組，ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)RC-score及ICU-AW發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者ICU譫妄持續(xù)時(shí)間及發(fā)生率的比較 干預(yù)組患者ICU譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ICU譫妄持續(xù)時(shí)間及發(fā)生率的比較

2.3 兩組患者離床活動(dòng)情況的比較 兩組患者機(jī)械通氣及非機(jī)械通氣期間，干預(yù)組離床活動(dòng)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者離床活動(dòng)情況的比較（例）

2.4 兩組患者住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間的比較 干預(yù)組的住ICU時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者住ICU時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間的比較（d）

3 討論

ICU團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)是指由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，參與ICU患者的整個(gè)康復(fù)治療過程，患者入住ICU 24 h后，盡早對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，隨后給予相應(yīng)的康復(fù)手段，并根據(jù)患者不同時(shí)期制定不同的康復(fù)治療方案，直至患者轉(zhuǎn)出ICU[4]。近年來，國外關(guān)于ICU團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)的研究越來越多，但國內(nèi)目前對(duì)團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)的研究卻較少。國外研究數(shù)據(jù)表明，長期臥床是發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，表現(xiàn)為每日肌力下降1%～1.5%。早期合理的干預(yù)可以有效地防止或緩解ICU-AW[5]，其中ICU團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)干預(yù)療效顯著，可促進(jìn)全身肌力、機(jī)體功能狀態(tài)的恢復(fù)，幫助患者改善預(yù)后[6]。為探討該康復(fù)方式，筆者通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)式康復(fù)能更早地運(yùn)用于ICU患者。

Apostolakis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在ICU中ICU-AW的發(fā)生率為30%～50%，且有些患者出院后仍存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，而早期活動(dòng)干預(yù)和神經(jīng)肌肉電刺激治療可以減少ICU-AW的發(fā)生。國內(nèi)外ICU的結(jié)構(gòu)和實(shí)踐是非常復(fù)雜的，有幾個(gè)因素（多學(xué)科輪轉(zhuǎn)、為患者設(shè)定日常目標(biāo)、有專門的物理治療師、國家和護(hù)士/患者的人員配置比例）與早期活動(dòng)實(shí)踐有顯著的相關(guān)性[8]。ICU機(jī)械通氣患者多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)[9]。目前，國內(nèi)關(guān)于多學(xué)科介入ICU早期康復(fù)的報(bào)道較少，大部分相關(guān)報(bào)道多以護(hù)理人員予ICU患者床上活動(dòng)訓(xùn)練為主，機(jī)械通氣下離床活動(dòng)較少。國外相關(guān)研究已證明，ICU患者機(jī)械通氣下離床活動(dòng)是安全并且可行的。Morris等[10]對(duì)接受4個(gè)不同階段的活動(dòng)方式，包括床上被動(dòng)活動(dòng)、床邊訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練，在活動(dòng)期間未報(bào)道不良事件。與對(duì)照組相比，接受康復(fù)治療的患者盡早離床縮短大約6 d，ICU住院天數(shù)縮短2 d。研究顯示ICU機(jī)械通氣的患者呼吸肌和骨骼肌均出現(xiàn)不同程度的肌力下降，這樣會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致患者呼吸機(jī)依賴。目前，呼吸控制和呼吸肌訓(xùn)練仍是肺康復(fù)計(jì)劃中的主要手段。國內(nèi)外研究表明，盡早過渡至抗重力體位可增加患者肺容積，避免肺不張，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短，幫助患者有效增加胸腔內(nèi)負(fù)壓，幫助排出肺部分泌物。本研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)患者ICU住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，MRC-score的發(fā)生也較對(duì)照組降低，這與之前的研究也是相一致的[11]。

譫妄發(fā)生與患者住院時(shí)間的延長、認(rèn)知功能的損害相關(guān)，是預(yù)測(cè)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]，ICU譫妄的發(fā)生率最高達(dá)67%，文獻(xiàn)表明早期活動(dòng)是預(yù)防譫妄可行的辦法之一[13]。研究表明鎮(zhèn)靜藥物的使用造成患者睡眠中斷，睡眠差是誘發(fā)譫妄的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[14]。本研究中，對(duì)照組是以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主，僅有護(hù)理人員對(duì)ICU患者只處于常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式，基本以床上活動(dòng)為主，僅有4例患者早期機(jī)械通氣下進(jìn)行床邊坐位，其余患者均是在脫機(jī)后吸氧情況下進(jìn)行離床活動(dòng)。早期機(jī)械通氣階段離床活動(dòng)明顯是團(tuán)隊(duì)模式占了優(yōu)勢(shì)，干預(yù)組51例患者其中只有13例在機(jī)械通氣階段經(jīng)過臨床醫(yī)生的評(píng)估后利用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)移微泵下進(jìn)行室內(nèi)行走。團(tuán)隊(duì)式康復(fù)治療中還重點(diǎn)加入肺功能訓(xùn)練，主要包括有效咳嗽、腹式呼吸和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，可以更好恢復(fù)患者的呼吸功能，增強(qiáng)肺的呼吸肌力量、耐力及患者咳嗽、咳痰能力，利于肺部炎癥的控制，提高機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率，以及降低再次插管的風(fēng)險(xiǎn)。早期離床活動(dòng)患者的行走能力恢復(fù)也較好，也可以讓家屬參與患者的訓(xùn)練，增加家屬及患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心。雖然干預(yù)組與對(duì)照組都實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，但是仍有患者發(fā)生譫妄。而團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)的譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，說明早期喚醒后主動(dòng)活動(dòng)、離床活動(dòng)及心理干預(yù)對(duì)重癥患者譫妄的預(yù)防是有效并且可行的。但對(duì)于已發(fā)生譫妄的患者，是否可以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，兩組并未有明顯的差異。另外，由于譫妄發(fā)生的因素較多，筆者只對(duì)該研究中的危重患者譫妄發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外，早期康復(fù)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間的影響程度及已發(fā)生譫妄患者的改善情況還需要臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)式早期康復(fù)較常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式而言，能較好有效地實(shí)施機(jī)械通氣下早期康復(fù)訓(xùn)練，盡早促使患者改變體位并離床活動(dòng)，改善患者的心肺功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低ICU-AW及譫妄的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間，從而降低患者住院的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。