TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊擴張治療股腘動脈病變25例分析

龍建云 黃昌拼 解旭品 徐東 林乃弓 方欣

腔內治療如經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術是外周動脈疾病（peripheral artery disease,PAD）的首選治療方法[1-2]。但在下肢血管病變中，尤其是在跨關節和鈣化病變嚴重的部位，單純的PTA后再狹窄率高達50%[3-4]。隨著“leave nothing behind”理念深入臨床，定向斑塊旋切裝置、藥物涂層球囊和兩者聯合應用為PAD患者帶來了新的選擇，尤其是中重度鈣化、復雜長段、跨關節的股腘動脈病變患者。多項研究發現定向斑塊旋切裝置聯合藥物涂層球囊在PAD患者中臨床療效確切[5-7]。Silver－HawkTM是最早應用于臨床的斑塊旋切裝置，既往研究也多針對SilverHawkTM裝置[5-7]。而二代斑塊旋切裝置TurboHawk旋切裝置相較于第一代SilverHawkTM斑塊旋切裝置，有更高效的刀頭、四軸驅動、雙彎導管頭、微型高效壓縮技術，因此旋切效果更好。筆者現將Turbo－Hawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊擴張治療股腘動脈病變效果報道分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2019年5月在本院血管外科治療的股腘動脈粥樣硬化閉塞癥的患者25例，均行TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊擴張治療。納入標準：（1）具有典型下肢缺血癥狀，Rutherford分級≥3級；（2）CT下肢動脈造影提示病變位于股腘動脈段，且中重度狹窄甚至閉塞；（3）心肺功能可耐受手術。排除標準：（1）旁路再狹窄；（2）抗凝、抗血小板板禁忌證或存在碘劑過敏；（3）凝血功能障礙；（4）急性動脈血栓形成。其中男 16 例，女 9 例；年齡 51～95（73.64±12.69）歲；合并高血壓20例（80.0%），冠心病 5例（20.0%），糖尿病16例（64.0%），高脂血癥9例（36.0%）；腎功能不全1例（4.0%）；腦梗死病史4例（16.0%）；有吸煙史15例（60.0%）。25條患肢靶血管位于左下肢14例，右下肢11例。4例（16.0%）患者既往有PAD治療史。泛大西洋學會聯盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC）分級A、B、C和D型分別為1、11、9和4例。Rutherford分級3、4、5和 6級分別為3、7、8和 7例。輕度鈣化 2例（8.0%），中度鈣化14例（56.0%），重度鈣化9例（36.0%）。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者術前常規行血常規、凝血功能、肝腎功能、下肢血管多普勒超聲、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）、CT下肢動脈造影等；術前常規抗血小板治療至少3 d，同時予以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司）10 μg靜脈推注1次/d，擴血管改善微循環處理；術前戒煙、控制血壓、血糖等。

1.2.2 手術過程 患者入手術室后取仰臥位，術野常規消毒鋪巾，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，使用微穿刺系統采用改良Seldinger法穿刺對側股總動脈，采用翻山技術將翻山鞘留置于患側股總動脈后造影明確血管病變。患者全身肝素化（肝素用量：0.5～0.8 mg/kg體重，常州千紅生化制藥股份有限公司，2 ml:12 500 U），測定活化凝血時間（activated clotting time,ACT）在180～250 s，在路圖引導下單彎導管（美國強生公司）/支撐導管（美國EV3公司）配合泥鰍導絲（中國泰爾茂公司）/V-18導絲（中國波科公司）通過病變部位并進入遠端流出道，導管跟進確認真腔后交換0.014導絲，部分患者在股腘動脈病變遠端置入栓塞保護裝置（美國美敦力公司）。導入TurboHawk斑塊旋切系統（美國美敦力公司），在路圖的引導下，緩慢勻速推送旋切導管，并通過手柄旋鈕調整導管刀片角度對管腔內斑塊進行4個象限均勻切割，對于偏心性斑塊者著重針對突出斑塊進行定向旋切。隨后進行造影確認，觀察旋切后的管腔并明確有無遠端栓塞情況。斑塊切除后，使用較靶血管直徑小0.5～1 mm的普通球囊進行旋切段動脈擴張，后采用與靶血管直徑相近的藥物涂層球囊（美國美敦力公司）擴張3 min，球囊長度超過病變近遠端至少1 cm以完全覆蓋病變段血管，造影復查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑和狹窄程度。典型患者手術過程見圖1。

1.2.3 術后處理 患者手術當天常規予0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。術后常規皮下注射低分子肝素針4 100 U 1次/d，聯合口服雙聯抗血小板藥物拜阿司匹林（德國拜耳醫藥保健有限公司）100 mg 1次/d+氯吡格雷（中國賽諾菲制藥有限公司）75 mg 1次/d或西洛他唑（中國浙江大冢制藥有限公司）200 mg 2次/d，3 d后停用抗凝藥物，繼續抗血小板治療至少6個月。

1.3 療效觀察和隨訪 術后6、12個月分別對患者進行隨訪，包括詢問癥狀、體格檢查、彩色多普勒超聲檢查，必要時行CT下肢動脈造影。療效主要觀察指標：（1）一期通暢率：術后隨訪期間靶血管未出現再狹窄或閉塞，無需臨床再次干預的概率。（2）二期通暢率：靶血管術后發生閉塞再次手術后通暢的概率。療效次要觀察指標：（1）技術成功率：術后靶血管管腔狹窄率≤30%，可見連續血流通過，且1周內無靶血管穿孔和遠處栓塞等。（2）ABI。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以±s表示，手術前后的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術過程分析 手術過程中進行股總動脈分叉處旋切3例（12.0%），進行股淺動脈處旋切17例（68.0%），腘動脈處旋切15例（60.0%），腘動脈P1段旋切13例（52.0%），腘動脈P2～P3段旋切2例（8.0%）。21例（84.0%）為真腔通過，4例（16.0%）通過方式不確切。11例（44.0%）進行了球囊預擴張，預擴球囊直徑為（2.50±0.67）mm。16例（64.0%）進行了遠端保護傘置入，藥物涂層球囊1～2（1.24±0.44）枚，總長度 80～450（216.8±124.4）mm。1例（4.0%）進行了補救性支架置入。7例（28.0%）進行了膝下血管重建，重建血管數目為（1.57±0.79）條。

2.2 手術成功率和術后服藥情況分析 25例患者手術均取得成功，技術成功率為100.0%，未見限流性夾層和遠處栓塞等并發癥發生。圍術期有2例患者出現穿刺點血腫，未見假性動脈瘤等，經加壓包扎等治療后恢復。術后25例（100.0%）患者服用阿司匹林抗血小板治療，17例（68.0%）患者服用氯吡格雷抗血小板治療，8例（32.0%）服用西洛他唑藥物，16例（64.0%）服用他汀類藥物穩定斑塊處理。

圖1 典型患者手術過程（a：術前造影股淺動脈開口重度狹窄；b、c：斑塊旋切術中和旋切術后造影；d：藥物洗脫球囊擴張股總動脈分叉；e：藥物洗脫球囊擴張后造影；f:栓塞保護裝置中攔截出的斑塊）

2.3 術后隨訪、通暢率分析 術后隨訪時間12～49（22.0±2.7）個月，隨訪期間無截肢等重大事件發生。隨訪期間1例患者術后3個月死于急性心肌梗死。術后12個月一期通暢率為65.3%，一期輔助通暢率為78.6%，二期通暢率為89.6%。術后ABI較術前明顯升高（0.82±0.09 比 0.47±0.13，P＜0.05）。

3 討論

隨著介入診療技術和器械的發展，腔內治療如PTA、支架植入術和定向斑塊旋切等逐漸成為下肢股腘動脈病變的一線治療措施。但由于股腘動脈的生物力學極其復雜，如縱向擠壓、扭轉、拉伸和過度彎曲等，傳統的PTA和支架植入術遠期通暢率低、再狹窄率高、再次手術干預率高[8]。因此定向斑塊旋切和藥物洗脫球囊成為越來越多患者的選擇。研究認為藥物洗脫球囊表面的紫杉醇附著物與血管內皮細胞接觸后可以抑制血管平滑肌細胞增生，改善血管管腔直徑，降低管腔再狹窄率。但是針對合并嚴重鈣化的血管腔，普通球囊擴張獲得管腔不充分，致使紫杉醇藥物與血管壁無法高效貼合。而定向斑塊旋切裝置大大發揮了其有效性，其利用高速旋轉的碳質刀片清除血管內的斑塊，增大血管容積，充分做好血管準備，使得紫杉醇藥物更好地貼合血管。定向斑塊旋切裝置自2007年的第一代SilverHawkTM發展到2011年的TurboHawk斑塊旋切器。本研究患者采用的均為二代斑塊旋切裝置TurboHawk裝置。

有研究指出，SilverHawkTM斑塊旋切裝置技術成功率為94.7%，術后12個月患者的一期通暢率為81%[9-10]。Sixt等[11]報道股腘動脈病變在斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊治療后1年通暢率為84.7%。還有更甚者，高達90%[12]。然而本研究術后12個月患者一期通暢率均低于上述各項研究，筆者認為與以下兩個因素有關：（1）本研究所有患者的手術操作均由同一醫師主刀，可排除術者操作的偏倚，但納入病例數較少，因此統計通暢率偏倚較大；（2）25例患者下肢缺血癥狀較嚴重，Rutherford分級≥4級者超過半數，TASC C型和D型患者數目較多（40%），膝下流出道多≤1條（52%），總體而言患者血管條件相對差，進而影響患者的遠期通暢率。

既往文獻發現斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊可以明顯降低補救性支架植入發生率，如Minko等[10]研究指出斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊治療術后補救性支架植入發生率為8%，McKinsey等[6]研究為4.1%。這與本研究結果相當。本研究患者術中保護傘使用比例相對較高。筆者認為在斑塊旋切過程中，應該在透視下通過調整刀頭方向進行4個象限的旋切。旋切后可使用與靶血管直徑相當或者小0.5 mm的普通球囊靶血管預擴，充分做好血管準備，后在使用藥物涂層球囊時使用低壓延時擴張2～3 min，減少擴張后限流性夾層的發生以及過度擴張引發病變近遠端血管不必要的氣壓傷。本研究25例患者術中均無遠處栓塞、血管破裂和限流性夾層的發生。因此筆者認為TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊總體來說安全有效。但針對遠端栓塞保護裝置使用目前仍存在很大的爭議，尤其是在急性缺血患者、單一流出道患者中。部分學者認為TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊治療過程中，使用保護傘是非常有必要的，不僅僅旋切出的斑塊碎片可能引起遠端足趾的栓塞，藥物洗脫球囊的粉末也可能會引起遠端栓塞。但是部分學者認為手術遠端足趾栓塞比例與PTA術、支架置入術相當，且遠端栓塞保護裝置使用會增加患者的經濟負擔。因此建議針對流出道多條的患者必要時可不采用遠端栓塞保護裝置。ABI是踝部動脈壓和肱部動脈壓比值，是目前診斷下肢動脈疾病的最佳無創指標。本研究發現患者術前ABI與術后ABI差異具有統計學意義，因此筆者認為TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊擴張治療可以顯著改善患者下肢缺血癥狀。

綜上所述，TurboHawk斑塊旋切術聯合藥物涂層球囊擴張治療股胭動脈粥樣硬化閉塞癥療效確切，可明顯改善患者下肢缺血狀態，術后血管通暢率高。