長節段橫貫性脊髓炎的病因和MRI表現特點

蒲圣雄 周晶 羅家明 楊皓迪 余巨明

長節段橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）是橫貫性脊髓炎的一種特殊類型，脊髓受累節段多連續3個或3個以上椎體水平，是一類由不同原因所致的影像綜合征。LETM可出現病變水平以下運動、感覺和自主神經功能障礙，根據不同病因，還可合并大腦、間腦、小腦、腦干、周圍神經等各神經系統受累。在2015年的視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）診斷標準國際共識中[1]，LETM被認為是其特異性影像表現。研究也發現多發性硬化（multiple sclerosis，MS）、脊髓血管病、代謝性神經疾病、感染性疾病、免疫性疾病、副腫瘤綜合征等疾病也可在脊髓MRI T2WI上出現LETM影像表現[2-4]。本研究收集LETM患者的臨床及影像資料，分析其病因和MRI表現特點，為該類影像綜合征患者的臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 病例收集 通過醫院影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）檢索 2016年1月至2018年12月脊髓MRI T2WI表現符合LETM的住院患者。通過住院電子病歷系統、PACS系統回顧性收集本院48例住院患者的一般信息、臨床資料和影像資料。一般信息包括姓名、性別、年齡、民族、既往病史等，臨床資料包括起病方式、首發癥狀、病程、臨床表現、抗體檢驗等，影像資料包括T2WI上病灶部位、形態、大小、邊緣特點、信號特點、強化特點等。

1.2 診斷標準 NMOSD的診斷標準采用2015年NMOSD診斷標準國際共識[1]，NMO-IgG檢測公司為金域醫學檢驗或康圣環球醫學檢驗，采用細胞轉染免疫熒光法（CBA）及流式細胞法檢測血清及腦脊液水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體和髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體。MS采用2010修訂版McDonald MS診斷標準[5]。其他LETM診斷標準采用相關診斷標準和通過臨床隨訪進行驗證，并排除其他診斷[6]。

1.3 脊髓MRI檢查 采用GE 3.0T Discovery 750和GE 1.5T Signa EXCITE磁共振掃描儀（美國通用電氣公司）進行脊髓MRI檢查，常規的脊柱MRI檢查序列包括矢狀位 FSE序列 T1WI、FRFSE序列 T2WI、STIR序列、軸位FRFSE序列T2WI，釓基對比劑增強MRI掃描為非必須檢查。所有圖像均來自PACS系統，經神經內科醫師對臨床診斷和放射科醫師對影像診斷進行回顧性審查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因分析 根據檢索，48例住院患者達到LETM的標準，即脊髓MRI矢狀位T2WI顯示橫慣性脊髓炎≥3個椎體節段。48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因為 NMOSD，占47.9%；其次為 MS（18.8%）；其他病因包括脊髓血管病、脊髓感染、風濕性疾病、脊髓壓迫癥、脊髓亞急性聯合變性、脊髓腫瘤等；病因不明4例，包括孤立綜合征2例，診斷依據不足2例（其中1例考慮結核性脊髓炎可能，但患者腦脊液病原學檢測未找到直接證據；1例考慮免疫性疾病，但抗體檢測僅抗核抗體陽性），見表1。

表1 48例符合LETM的住院患者的病因分析

2.2 臨床特征分析 與NMOSD比較，MS患者病程更長、以脊髓為首發病變部位的患者更少、頸髓更易受累，兩組比較差異均有統計意義（均P＜0.05）。NMOSD和MS兩組女性所占比例、年齡、首發年齡、其他脊髓病變節段發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 抗體及MRI影像分析 23例NMOSD患者中，既往或本次行血清和（或）腦脊液NMO-IgG檢驗16例，其中AQP-4抗體陽性12例，MOG抗體陽性2例，NMO-IgG陰性2例。其脊髓MRI特點除了LETM外，12例（52.2%）患者脊髓MRI軸位T2WI出現了特異性亮斑病灶，即位于中心或同時位于中心和周圍的斑點或較大的空腔（圖1）。在T2WI上其他病灶特點包括脊髓中央灰質為主、多伴脊髓腫脹、累及50%以上脊髓橫斷面、強化相對均勻。

表2 48例符合LETM的住院患者臨床特征分析

9例MS患者中，既往或本次進行過腦脊液寡克隆IgG區帶電泳分析7例，檢測均為陽性結果。脊髓MRI特點主要有位于脊髓偏側、病灶＜50%脊髓橫斷面、脊髓水腫更輕、病灶強化不均勻（圖2）。對6例進行釓基對比劑增強MRI掃描的MS患者的病灶仔細閱片后發現，急性期病灶真正完全連續超過3個椎體平面的MS患者僅有3例，因新舊病灶重合，出現平掃時病灶連續的假象（圖3）。

圖2 多發性硬化（MS）患者胸髓MRI表現（a：第7～11胸椎水平脊髓內長T2信號；b-c：軸位提示脊髓內病灶為偏心性）

圖3 多發性硬化（MS）患者胸髓平掃及增強MRI表現（a：平掃T2WI可見第8～11胸椎水平胸髓內連續性病變；b：增強掃描T2WI可見強化病灶不連續）

3 討論

本研究顯示48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因為NMOSD，占47.9%。而部分孤立綜合征仍有可能最終進展為NMOSD，提示真實比例可能更高，據報道56%以上孤立性LETM在數年后進展為NMOSD[7]。其次的病因為MS，但需要注意的是，本研究中一半進行釓基對比劑增強MRI掃描的MS患者并未出現真正連續性強化病灶，提示急性病灶并未連續超過3個椎體節段，所以LETM的病因中，MS的真實比例可能低于18.8%的。考慮原因主要為新舊脫髓鞘病灶相連續出現LETM的假象，這種情況在矯毓娟等[8]的研究中也有報道，所以對LETM病因診斷性脊髓MRI檢查時，建議完善脊髓MRI平掃+增強掃描[6]。其他的病因包括脊髓血管病、脊髓感染、風濕性疾病、脊髓亞急性聯合變性等，這與既往研究基本一致[4]，但本研究為回顧性研究，對于病因的診斷主要依據病歷記錄，可能存在診斷依據不充分現象。導致脊髓MRI出現LETM的病因有很多，其他病因主要為個案報道，如肺結核[9]、結節病[10]、線粒體腦病伴乳酸酸中毒和卒中樣發作（MELAS）綜合征[11]、神經白塞病[12]、類固醇激素治療有效的慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋-小腦血管周圍強化（CLIPPERS）綜合征[13]、常染色體顯性遺傳病合并皮質下梗死和白質腦病（CADASIL）[14]等。

NMOSD患者的T2WI特點主要為LETM、脊髓中央灰質病變等，通過仔細閱片和結合既往研究[4]，發現特異性亮斑病灶主要見于病程超過3個月的NMOSD患者，其多位于脊髓病灶中央或周圍，在T1WI上為長T1信號，表現為邊界清楚、形態規則、中央無強化等特點，通過T2WI flair抑水序列掃描，可發現為斑點的含水空腔，提示為病灶部分壞死的影像改變。NMOSD病變早期免疫反應主要累及神經髓鞘，在沒有及時給予特異性免疫抑制治療和病情繼續進展的情況下，病變逐漸累及神經軸索，出現神經傳導束的完全損害，這種不可逆的損害可能是造成NMOSD較MS患者預后更差、自然病程更短[15]的原因，因此在疾病早期明確診斷和給予特異性治療，可能有助于盡量減少殘疾和延緩病程。研究表明，NMOSD特異性亮斑病灶和血清APQ-4陽性明顯相關，其靈敏度和特異度分別為73.3%和96.2%，具有重要診斷意義[16]。相比未合并結締組織疾病，合并結締組織疾病的NMOSD患者在T2WI表現出特異性亮斑病灶的比例明顯更高[17]，說明特異性亮斑病灶是免疫介導的結果。

NMOSD首次發病以青壯年女性居多，LETM是其重要影像特點，相比MS病情進展更快、預后更差[1]。流行病學資料顯示，亞洲人群NMOSD患病率較高加索人更高[15]，但中國人群患NMOSD出現LETM的比例較高加索人更低，分別為80.2%和92.7%[18-19]。相比短節段橫貫性脊髓炎（STM），表現為LETM的NMOSD患者具有癥狀更重、擴展殘疾狀況評分量表（EDSS）更高、恢復更慢的特點，同時以脊髓炎為首發表現的NMOSD患者具有血清AQP-4陽性率更高以及合并結締組織疾病比例更高的特點[20]，這可能是表現為LETM的NMOSD患者預后更差的原因。

LETM是一種重要的影像綜合征，NMOSD是LETM最常見的病因，其次為MS，其他病因包括很多，對LETM的病因診斷非常關鍵。脊髓特異性亮斑病灶是NMOSD的另一特異性脊髓MRI表現，具有重要診斷價值。