百克瑞紗布敷料對預防顱腦術后切口感染的效果觀察

張桂榮 白雪景 王芝云 鄭紅志 張碩 楊帆

目前，隨著居民生活水平的提高，高血壓、高血脂、動脈硬化的患者越來越多，導致心腦血管病越來越多，腦出血患者呈逐年上升趨勢，顱內出血根據不同出血部位及出血量的不同，采取的治療方法亦不同，其中需要開顱手術的患者亦呈逐年上升的趨勢。開顱手術及腦室引流術已成為神經外科疾病治療的經常采用的方法。手術有效清除占位效應、止血、降顱壓顯著提高了患者的臨床治療效果，但因為有創治療，手術過程精細繁雜，增加了患者出現顱內感染的機率，患者一旦出現顱內感染不僅影響治療效果，浪費醫療成本，甚至危及生命，因此顱內感染作為顱腦手術后的首要并發癥越來越受到醫學界的廣泛關注[1]。由于目前主要以圍手術期預防性應用抗菌藥物以減少外科手術部位感染，而全身性應用則面臨著創面血藥濃度過低、存在耐藥菌等問題，因此快速、有效的殺滅創面微生物，對預防創傷感染起著關鍵的作用[2]。本臨床實驗采用臨床常用消毒劑碘伏和百克瑞生物酶殺菌紗布敷料從換藥環節對開顱手術切口及腦室引流管周圍創面進行處理，觀察2組患者術后切口及腦室引流管周圍頭皮感染情況，2組患者引起的顱內感染情況及2組患者術后切口的愈合情況及不良反應。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經外科及重癥醫學科2015年9月至2018年11月收治的高血壓腦出血開顱手術患者180例為研究對象，隨機分為治療組和觀察組，每組90例。治療組，平均年齡(65.15±2.14)歲；觀察組，平均年齡(64.97±2.52)歲。治療組術后平均APACHE-Ⅱ評分(15±3)分，觀察組術后平均APACHE-Ⅱ評分(16±2)分。治療組術后第1天平均GCS評分(8±3)分，觀察組術后第1天平均GCS評分(9±2)分。治療組和觀察組營養狀況、凝血功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者入組時臨床資料比較 n=90

1.2 入組標準 (1)性別不限；(2)病種為高血壓腦出血，排除外傷等其他原因引發的腦出血；(3)切口類型為I類切口(清潔切口)，判斷標準按照國家衛計委頒發的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》(2010年):手術未進入感染炎癥區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位；(4)排除使用類固醇類藥物、空腹血糖>7.0 mmol/L(126 mg/d)者[3]；(5)APACHE-Ⅱ評分15～20分，GCS評分6～10分的重癥患者；(6)手術時間2～4 h，排除了手術時間過長及過短對患者傷口造成的影響；(7)腦室引流管留置時間>7 d和<12 d的患者，且腦室引流管均采用將引流管設置于皮下隧道的形式。

1.3 觀察指標 所有患者顱腦手術切口及腦室引流管周圍頭皮的感染情況，手術切口的甲級(乙級、丙級)愈合情況及顱內感染發生率。不良反應的觀察:術后治療組患者使用百克瑞生物酶殺菌紗布敷料過程中監測患者生命體征變化及各臟器功能，觀察手術切口及引流管周圍頭皮有無水腫、皮疹、灼痛等頭皮刺激和過敏反應。

1.4 療效及安全性評價 顱腦手術切口及引流管周圍頭皮感染及顱內感染判斷標準:按照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》中手術部位感染及術后顱內感染的診斷標準。切口愈合的判斷依據:按吳再德主編的《外科學》第7版的診斷標準[4]。切口感染指標評價:比較2組患者頭皮局部感染率及顱內感染率的不同。愈合情況評價:計算2組患者手術切口甲乙級及丙級愈合率，比較2組患者甲乙級及丙級愈合率的不同。不良反應發生情況:比較2組患者不良反應發生率。

1.5 臨床試驗方法

1.5.1 治療組術區切口使用百克瑞生物酶殺菌紗布，規格7 cm×14 cm，由上海高科生物工程有限公司生產。

1.5.2 2組患者均按Ⅰ類切口預防性應用抗生素。出現感染后按經驗及藥敏實驗繼續給予抗生素治療。治療組患者術后切口縫合完畢即用0.9%氯化鈉溶液清洗頭部切口及腦室引流管周圍頭皮，給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口；腦室引流管周圍頭皮，圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料覆蓋，外貼普通敷料貼[5]。清洗完成后，再給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口；腦室引流管周圍頭皮，圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料覆蓋，外貼普通敷料貼。觀察組傷口換藥應用碘伏消毒，按外科換藥規范消毒換藥，消毒完成待干后覆蓋普通敷料貼。2組均3 d換藥1次，傷口周圍有滲出及污染等情況隨時給予換藥。

1.5.3 關于頭部手術切口及腦室引流管感染的預防和治療，制定術后傷口維護的操作規范和流程，包括術后換藥時做好最大無菌化屏障[6]，嚴格切口周圍及引流管周圍頭皮的消毒及消毒范圍；換藥者應接受正規的專業技術訓練；定期公布頭皮局部感染及顱內感染的發生率，增強醫護人員的無菌觀念[6]。

1.6 觀察指標 由科室主管醫師定期給予患者頭部切口及引流管周圍頭皮換藥，并觀察患者頭部切口及引流管周圍頭皮情況。觀察患者頭部切口及引流管周圍頭皮有無感染，并依據局部切口頭皮感染情況評價干預效果。局部切口頭皮感染情況依據臨床表現分為輕度、中度、重度。輕度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮輕度發紅；中度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮發紅，并出現頭皮腫脹；重度為頭部切口周圍及引流管周圍頭皮發紅、腫脹，并且有膿性分泌物[7]。同時觀察患者有無發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等臨床癥狀，及有無神志改變，及時復查血常規、CRP、PCT、腦脊液常規、生化及培養等，及時復查頭部CT觀察患者顱內情況，以便及時發現患者有無顱內感染發生。

2 結果

2.1 切口感染率比較 治療組患者術區切口頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率明顯下降。干預10 d后評價臨床效果，治療組術區切口周圍頭皮感染3例，其中輕度感染患者2例，中度感染患者1例；腦室引流管周圍頭皮感染患者為3例，輕度感染患者2例，中度感染患者1例；治療組術區切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為6.7%。觀察組術區切口周圍頭皮感染5例，其中輕度感染患者2例，中度感染患者3例；腦室引流管周圍頭皮感染患者為6例，中度感染患者3例，重度感染者為3例；觀察組術區切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為12.2%。治療組發生顱內感染0例，觀察組4例，2組患者發生顱內感染率為4.44%。見表2。

表2 2組患者手術切口感染情況比較 n=90，例(%)

2.2 切口愈合情況比較 治療組切口甲、乙級愈合率為98.9%,觀察組甲、乙級愈合率為91.1%，治療組切口甲、乙級愈合率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組丙級愈合率為1.1%,觀察組為10%,觀察組丙級愈合率明顯高于治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者切口愈合情況比較 n=90,例(%)

2.3 安全性結果 2組患者均無不良反應發生。

3 討論

腦出血是神經外科常見疾病，根據患者出血量的多少，而采取不同的治療手段，其中開顱血腫清除術+腦室外引流術是高血壓腦出血常見的治療方法[8]。本臨床研究選取高血壓腦出血行開顱血腫清除術+腦室外引流術患者180例，術后均轉入ICU治療，本研究治療組患者術區切口及腦室引流管周圍頭皮給予0.9%氯化鈉溶液清洗后，給予百克瑞生物酶殺菌紗布敷料1片覆蓋切口，腦室引流管周圍圍繞引流管再用1片百克瑞生物酶殺菌紗布敷料折疊后覆蓋，外貼普通敷料貼。觀察組傷口換藥應用碘伏消毒，嚴格按外科換藥規范消毒換藥，消毒完成待干后覆蓋普通敷料貼。2組均給予3 d換藥1次，傷口周圍有滲出及污染等情況時隨時給予換藥。分別觀察2組患者的術區切口周圍頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率及2組患者手術切口的甲乙級及丙級愈合情況和不良反應。

通過上述臨床研究發現治療組患者術區切口頭皮感染率及腦室引流管周圍頭皮感染率明顯下降，顱內感染率明顯下降。干預10 d后評價臨床效果，治療組術區切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為6.7%，觀察組術區切口及腦室引流管周圍頭皮感染率為12.2%,差異有統計學意義(P<0.05)。治療組發生顱內感染者為0例，觀察組為4例，觀察組顱內感染率為4.44%。2組患者發生顱內感染差異有統計學意義(P<0.05)。治療組切口甲乙級愈合率為98.9%,觀察組甲乙級愈合率為91.1%，治療組切口甲乙級愈合率明顯高于觀察組，2組患者切口愈合率差異存在統計學意義(P<0.05)。治療組和觀察組患者均無明顯不良反應。

顱腦手術后引起顱內感染的危險因素[7]:(1)手術持續時間:有關手術持續時間對術后顱內感染有無影響亦存在爭議，NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance System)的研究表明手術持續時間>4 h者術后感染率明顯增高。(2)急癥手術:急癥手術較常規的術后感染率明顯增高。(3)術區污染。(4)顱腦手術史及早期的二次手術。(5)腦脊液漏:術后腦脊液漏是發生術后顱內感染的重要因素。(6)刀口皮下積液。(7)顱腦手術后留置腦室外引流管的。

文獻報道，開顱術后顱內感染的發生率為2.6%～30%，病死率高達39%,腦室外引流具有較高的感染率(10%～17%),感染多發生在患者術后2周[9],一般多是頭皮感染造成細菌的逆行感染所致。而且病原菌分布廣，多為多重耐藥。一旦發生感染，往往造成不良結局[10]。其中革蘭氏陽性菌引起的術后腦膜炎在術后顱內感染中占有重要的比例，天壇醫院神經外科近1 000例神經外科顱內感染患者腦脊液標本致病菌970株的分析發現顱內感染致病菌以革蘭陽性球菌為主，占分離菌總數70%[11]。顱內感染常見的G+菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其他凝固酶陰性葡萄球菌。術后顱內感染多數為MRSA、MRSE或MRCNS[12]。百克瑞生物酶殺菌紗布以紗布浸潤復合溶葡萄球菌酶生產而成，其所含的主要殺菌成分是新溶菌酶和溶葡萄球菌酶[5]。能起到破壁殺菌，控制感染(殺菌)，局部補鋅，促進愈合(促愈)兩大作用效果[5]。具有廣譜高效殺菌效果，對多種G+、G-、真菌均有廣譜抗菌作用[5]，對MRSA有特效，2 min內細菌殺滅率可達99.9%以上，殺菌效果不受膿液、創面分泌物影響，且不易耐藥[6]。百克瑞生物酶殺菌紗布富含鋅離子，能促進創面愈合。提供濕性環境，加速創面愈合[5]。本實驗對180例高血壓腦出血術后患者的I類切口進行了隨機對照預防切口感染、創面愈合情況、不良反應等的研究，結果顯示治療組和觀察組切口的頭皮感染率分別為6.7%和12.2%(P<0.05),顱內感染率分別為0和4.44%(P<0.05)。治療組創面甲乙級愈合率為98.9%,觀察組為91.1%(P<0.05)。安全性評價顯示，2組均無不良反應。表明百克瑞生物酶殺菌紗布可有效預防I類切口的術后感染，減少顱內感染的發生，促進創面愈合，臨床應用安全等優點，可廣泛應用于臨床。