重癥急性胰腺炎治療中應注意的幾個問題

葉劍

重癥急性胰腺炎，在臨床上被簡稱為SAP，這種疾病屬于并發癥多、病死率較高的外科急腹癥。隨著醫學研究的不斷深入，臨床上對重癥急性胰腺炎的發病機制有了更全面的了解，針對該病的治療理念幾經轉變，目前才終于在醫學界達成了一致，臨床上決定以“個體化治療方案”為基礎，然后針對不同的病因、不同的病期為患者實施“綜合性治療方案”。

1 注意胰腺炎的治療時機與治療手段選擇要點

胰腺炎的急性期有大量的炎性介質以及多種胰源性激素與酶的釋放，因此急性期對患者的局部、全身都有十分嚴重的影響，早期的手術治療能夠及時地引流腹腔內的滲液，并緩解患者可能出現的腹腔間隔室綜合征，但是手術對患者也有一定的負面影響，可能會加重患者的病理生理方面的紊亂狀態。因此，若非必要情況，一般在急性期間最好實施保守治療。如果保守治療有效，那么可以再根據患者的情況來判斷是否要為患者進行手術。

手術延期能夠讓胰腺以及胰周壞死的組織出現分界情況，一般認為在患者發病后的3到4周是清除其壞死組織的最佳時機，此時的手術范圍比較小，更利于患者實施清創，患者在手術中出血的風險也比較小，而且還能夠將切除的范圍盡量控制住。

這個階段的手術治療，有一些細節需要注意，比如：最好選擇能夠最大限度保留患者器官的手術方法，盡量將所有的感染性壞死組織都清除掉，保存患者有生機的胰腺組織;避免患者因為組織切除過多，而出現術后胰腺內分泌、外分泌等功能性障礙;注意患者腹膜壞死以及滲出情況，并為患者提供有效的引流。

胰腺的壞死情況是決定是否可以手術以及何時手術的關鍵因素。當壞死組織形成后，臨床上必須區分是無菌性壞死還是感染性壞死，準確地區分二者也是臨床治療上的基礎。

一般情況下是不主張為患者實施部分胰腺切除術或者全胰腺切除術，這種手術操作有可能會導致患者出現術后外分泌不足的問題，這將增大患者的死亡概率。現在臨床上都會考慮為患者實施開腹清除搭配閉式腹膜后持續灌洗，如果有必要的話，可以再考慮是否為患者提供手術治療，為患者清除壞死組織，并持續引流。而微創手術最適合的就是局限性的包裹胰腺壞死問題。

2 注意外科引流的要點

從某些方面來講，重癥急性胰腺炎的外科干預的實質是通過引流來實現的，而引流管的放置必須遵循“捷徑、低位、高效、安全”等幾大原則。在實際操作中，臨床上要注意以下的細節：（一）觀察引流液量、顏色、性質的動態變化，并及時調整引流管;（二）在實施過程中如果發現引流管的局部情況與患者身體反應不一致時，要考慮是否出現了“引而不通、通而不暢、暢而不全”的問題，此時就要果斷地擴大患者引流的路徑，更換引流管，或者重新找尋其他部位的感染病灶;（三）引流管放置的時間都比較長，所以在臨床上很容易發生引流管壓迫腹腔內器官造成嚴重后果的現象。因此，必須警惕引流管自身的潛在威脅。

3 重視非手術治療的臨床效果

即便外科干預在重癥急性胰腺炎的治療過程中有著十分重要的作用，但是臨床上也不可忽視了基礎性的治療工作，其實一直都有部分輕癥急性胰腺炎靠基礎性治療痊愈的佐證。因此，我們不能輕視非手術治療的成效，比如血液濾過、液體復蘇以及營養支持等都是非手術治療中的重要組成部分。下面，以血液濾過為例，來看非手術治療的實際應用。

首先必須承認的是，血液濾過確實在急性胰腺炎的治療中發揮了重要的作用，急性胰腺炎一旦發生，那么就會表現出持續性的SIRS狀態，繼而就會導致患者出現MODS。因此，必須想辦法控制炎性介質因子的釋放。而血液濾過就能夠很好的濾過這些炎性介質因子，并有效的調控炎性介質反應的釋放，緩解了患者腹內壓的增高以及膿毒癥等癥狀，逆轉了MODS的進展，提高了患者的存活率。

從大量的臨床治療結果來看，血液濾過確實有效的改善了患者的臨床癥狀，預防患者出現SIRS與MODS，縮短了患者住院的時間，同時也降低了中轉手術率以及患者的病死率。

但是，雖然血液濾過有一定的療效，也不能過分的依賴血液濾過，外科干預還是必要的手術治療辦法。

編輯：陌漓? yangsheng_moli@sina.com