單中心肺移植圍手術期治療經(jīng)驗總結(jié)

江文洋 耿慶 王博 胡海豐 朱鐵源 張興華 林慧慶 康敢軍 黃杰

肺移植是終末期肺病的最后治療手段。目前，國內(nèi)已有許多醫(yī)院成功開展肺移植[1-4]，但仍面臨許多困難，如多學科團隊協(xié)作不細致和完善、缺少創(chuàng)新型人才等，未能緊跟學科前沿把新技術及時整合到診療方案中[5]。我院于2016年12月起開展并完成肺移植手術共13例，現(xiàn)將供肺評估、維護、獲取、肺移植手術、圍手術期處理等臨床資料進行總結(jié)。

對象與方法

一、對象

2016年12月～2019年9月我院共完成肺移植手術13例，男10例，女3例，年齡37～72歲，平均年齡(58.69±10.32)歲，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)各4例，支氣管擴張3例，塵肺1例，Kartagener綜合征1例。手術方式為雙肺移植7例，左單肺移植3例，右單肺移植3例。術前評估均符合肺移植指征[6]，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

二、方法

1.供肺的評估：供肺由中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)(COTRS)依據(jù)移植肺分配評分系統(tǒng)(LAS)進行分配。獲得供者性別、年齡、血型、身高、體重、胸圍、吸煙史、死亡原因、氣管插管時間、胸部影像學、纖支鏡檢查、病原學檢查、血氣等初步資料，對供肺進行維護。我院對供肺要求如下：ABO血型相容；年齡≤55歲；呼氣末正壓通氣壓力(PEEP)=5 cm H2O時，動脈血氣氧合指數(shù)(氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2)>300 mmHg；胸部影像學顯示肺野相對清晰；纖支鏡檢查氣道內(nèi)相對干凈；痰培養(yǎng)無特別致病菌；供、受肺大小基本匹配；吸煙史<400支/年；持續(xù)機械通氣時間<1周。

2.供肺的維護：供肺的維護由專人負責。供者須限制液體入量，特別是晶體量，適當補充白蛋白等膠體后利尿，盡量負平衡，在循環(huán)穩(wěn)定情況下控制中心靜脈壓(CVP)<6 cm H2O，減少肺水腫的形成。保護性機械通氣，潮氣量6～8ml/kg，PEEP 8～1 0cm H2O。每日至少1次進行纖支鏡檢查，清理氣道內(nèi)分泌物，觀察氣管黏膜有無水腫，評估液體出入量是否合適。纖支鏡后純氧條件下進行PEEP遞增法肺復張。具體方法：將PEEP每1分鐘增加2 cm H2O，直至16～18 cm H2O，調(diào)整過程中注意觀察動態(tài)血壓，如無動態(tài)血壓，需反復測量袖帶血壓，以防血壓過低。再將PEEP逐步降至5 cm H2O，后將潮氣量增加50%，進行10次通氣。將潮氣量降至初始水平，降低氧濃度為50%，15分鐘后測量血氣，推算PaO2/FiO2。每日至少進行1次床邊胸片，必要時可行胸部CT檢查。

3.供肺的獲取：供肺獲取前使用纖支鏡檢查和肺復張，確認供肺可用，使用甲強龍500 mg和速尿靜脈注射進行液體管理。獲取時正中劈開胸骨，于肺動脈主干處插入灌注管，剪開左心耳和下腔靜脈，使用低鉀右旋糖酐液(LPD)進行灌注[7]，心肺整體獲取后分離得到供肺。如遇心臟獲取團隊，需協(xié)商左心房分離范圍，保證肺靜脈袖口完整，至少0.5 cm距離。保持供肺膨脹狀態(tài)，于肺靜脈處逆行灌注，后再次順行灌注，總灌注量約4 L左右。提前計劃好轉(zhuǎn)運時間和路線，減少冷缺血時間。

4.肺移植手術：肺移植采用側(cè)臥位開胸手術方式，先于心包內(nèi)游離肺門，行病肺全肺切除，再依次吻合供、受者支氣管、肺動脈、左房袖，開放肺動脈前給予甲強龍500 mg靜脈注射。雙肺移植采用序貫式，先移植病變較重側(cè)。

5.圍手術期處理：受者術前經(jīng)驗性給予他克莫司0.04 mg/kg，口服，每12小時1次，視情況給予體外膜肺氧合(ECMO)支持。術后帶單腔氣管插管返回重癥監(jiān)護室(ICU)，氧合滿意(PaO2/FiO2>300 mmHg)后撤除ECMO、氣管插管，給予高流量濕化儀給氧，逐步過渡到鼻導管給氧。高流量濕化儀是受者耐受性良好的無創(chuàng)呼吸支持系統(tǒng)，可避免低氧受者(PaO2/FiO2<300 mmHg)再次插管及導致相關的不良預后[8]。術后3天內(nèi)是原發(fā)性移植物失功(PGD)的高發(fā)時段，應嚴格限制液體入量，特別是晶體入量，適當補充白蛋白等膠體，保持液體量負平衡，控制平均動脈壓75 mmHg。術后使用他克莫司和糖皮質(zhì)激素作為雙聯(lián)免疫抑制方案。待受者病情穩(wěn)定，感染控制，加用嗎替麥考酚酯作為三聯(lián)免疫抑制方案。使用受者病原菌培養(yǎng)敏感藥物進行術后用藥，若病原菌培養(yǎng)陰性，使用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦作為術后預防細菌感染用藥。術后第1天起行纖支鏡檢查，并留取痰培養(yǎng)，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術后常規(guī)多次應用纖支鏡檢查，除了清理分泌物，留取痰培養(yǎng)指導用藥，還可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、瘺、真菌形成等并發(fā)癥[9]。阿奇霉素是預防慢性排斥的有效藥物，雖然移植后早期使用阿奇霉素并不能立即改善移植肺功能，但阿奇霉素仍能發(fā)揮積極的抗炎作用[10]。使用卡泊芬凈或米卡芬凈作為預防真菌感染用藥，如發(fā)現(xiàn)吻合口曲霉形成，可考慮更改為伏立康唑治療。使用更昔洛韋作為預防病毒感染用藥，當受者能耐受口服時改為纈更昔洛韋。常規(guī)使用普米克令舒、愛全樂、兩性霉素B霧化，對結(jié)構(gòu)性肺病加用異煙肼霧化預防結(jié)核。

結(jié) 果

圍手術期死亡3例。1例受者為IPF急性加重，術前行ECMO過渡到肺移植手術，術后肺部感染鮑曼不動桿菌合并銅綠假單胞菌，無法脫離ECMO，家屬要求放棄治療后死亡。1例受者為COPD，術后第2天拔除氣管插管，術后第5天因肺部感染肺炎克雷伯菌，再次氣管插管，因感染無法控制死亡。1例受者為COPD急性加重，術中先行左單肺移植，氧合滿意后再行右單肺移植，右肺移植過程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。余10例受者均康復出院，手術至出院時間13～32天，中位時間20天。

討 論

肺移植是治療終末期肺病唯一有效的方法。肺移植的適應證包括COPD、間質(zhì)性肺疾病(ILD)、支氣管擴張、肺血管病、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等。從2015年1月1日起，我國全面停止使用死囚器官作為移植供體來源，腦死亡供體成為供肺主要來源[11]，使得供肺的來源更加短缺。肺是與外界相通的器官，供者長期使用呼吸機，容易導致氣道內(nèi)分泌物增多、肺部感染，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染。同時，供者醫(yī)療機構(gòu)常常為了保證肝、腎的足夠灌注，輸入大量液體，導致了供肺水腫無法使用。因此，供肺獲取團隊需要付出更多精力，反復查看并維護供肺，必要時甚至在獲取前數(shù)小時內(nèi)仍需對供肺進行最后的維護。

肺移植潛在受者對肺移植的知曉率遠低于其他器官，需加大肺移植宣傳力度，使得這類受者盡早進行肺移植評估，當滿足手術適應證時列入等待名單，適時進行肺移植。由于血型匹配原因，O型受者移植率更低，等待期間死亡率更高[12]。病情越危重，移植成功率越低。我院3例移植后死亡受者，其中2例為原有疾病急性加重，肺移植作為搶救性手術。

肺部感染是肺移植術后死亡的主要原因。支氣管血供破壞、吻合口并發(fā)癥、術前病原體的定植和免疫抑制藥物的使用是導致感染的常見因素[13]。無錫市人民醫(yī)院2010年1月～2016年12月間242例肺移植受者臨床資料表明，術后最常見的感染病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，分別占28.76%、16.62%和14.33%，3種病原菌多重耐藥率高，甚至出現(xiàn)泛耐藥和全耐藥[14]。鮑曼不動桿菌合并銅綠假單胞菌感染和肺炎克雷伯菌感染各1例，分別使用敏感藥物，定期輔助受者排痰并使用纖支鏡清理呼吸道分泌物，調(diào)整他克莫司、嗎替麥考酚酯藥物濃度降低免疫抑制，但仍無法控制感染，受者最終死亡。除了治療移植后肺部感染外，應重視預防供肺來源的感染，盡量避免使用感染的供肺。對供者應常規(guī)進行呼吸道分泌物培養(yǎng)，先行經(jīng)驗性廣譜抗菌用藥，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對抗菌藥物進行調(diào)整，降低供肺感染的發(fā)生率。

ECMO是危重受者成功過渡到肺移植的橋梁。經(jīng)過積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的受者，可考慮使用ECMO進行體外生命支持[15]。ECMO通過替代自體心肺功能，保證機體有足夠的灌注和氧供，避免機械通氣。Tipograf等[16]報道了121例危重肺移植受者進行ECMO，其中70例(57.9%)成功過渡到移植。Biscotti等[17]報道了72例危重肺移植受者進行ECMO，其中40例(55.6%)成功過渡到肺移植，37例(92.5%)順利出院。中重度肺動脈高壓(肺動脈平均壓>35 mmHg)的受者術后預防性應用靜脈-動脈(V-A)ECMO，可減少術后死亡率，術后1年心臟功能有希望恢復至正常水平[18]。我院除了危重受者使用ECMO外，普通受者術中也常規(guī)備用ECMO。我院1例支氣管擴張受者行雙肺移植術，術中先順利完成左肺移植術，在右側(cè)開胸后氧合無法維持，臨時縫合右胸切口，翻身平臥中轉(zhuǎn)ECMO，氧合恢復穩(wěn)定后，再行右肺移植。術后恢復順利。

我院作為新增的肺移植中心尚處于起步階段，對肺移植圍手術期治療積累了一定經(jīng)驗，但對危重肺移植的管理仍存在很多不足。我院肺移植團隊目前已由外科醫(yī)生負責全部工作，逐步過渡到肺移植中心的管理模式，即呼吸內(nèi)科負責受者術前評估、術后治療和隨訪、胸外科負責供肺維護、獲取和肺移植手術、ICU負責術后早期治療的多學科流水線式運行，使得每一環(huán)節(jié)的管理更加專業(yè)，提高肺移植受者生存率和生活質(zhì)量。