基層醫院老年人結石性膽囊炎微創治療的體會

范潔，儲亮華，劉文斌

（宜興市和橋醫院，江蘇 宜興 214000）

結石性膽囊炎是常見的膽道系統疾病，其臨床表現主要為上腹部的隱痛或膽絞痛。對于老年患者，其常合并高血壓、心臟病及糖尿病等基礎疾病，各個臟器及免疫系統也會發生不同程度的退行性改變，當結石性膽囊炎急性發作時常會出現致命的危險，因此目前的指南建議對于有癥狀的膽囊結石需行手術治療，而腹腔鏡下膽囊切除術是目前膽囊結石術式的標準術式[1-2]。本研究回顧性分析了我院2016年1月-2019年6月期間收治的30例患有結石性膽囊炎的老年患者的臨床及隨訪資料，探討腹腔鏡膽囊切除術治療老年結石性膽囊炎的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入30例結石性膽囊炎患者，其中男性結石性膽囊炎患者和女性分別為8例和22例、患者的年齡范圍60-80歲，平均年齡是（68.4±3.52）歲。術前B超均確診為膽囊結石。術后病理為膽囊結石伴膽囊炎。30例患者中共有12例有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病等伴隨疾病。

納入標準：患者符合結石性膽囊炎的診斷標準；行腹腔鏡膽囊切除術的膽囊結石患者，年齡≥60歲。患者知情同意，簽署知情同意書；患者具有較好的依從性。排除標準：合并血液疾病的患者；合并重要器官質性病變的患者；手術不耐受的患者[3]。

1.2 手術方法 30例膽囊炎患者采用微創治療，取仰臥位，全身麻醉后，抬高患者的頭部，為患者進行氣管插管，取臍部切口建立二氧化碳氣腹并置入腹腔鏡，隨后變換患者體位為反轉的Trendelenburg位，取劍突下及右腋前線肋緣下2 cm處切口置入操作器械。鈍性分離膽囊三角，解剖出膽囊管、膽囊動脈及膽總管位置，利用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后離斷，隨后將膽囊從膽囊床上剝離，必要時自肋緣下切口放置腹腔引流管至膽囊窩，充分止血后自臍部切口取出標本，逐層關腹并固定引流管，術畢。

1.3 療效評估 通過收集患者住院期間的術中出血量、手術時間、住院時間、肛門排氣時間以及隨訪情況來評估腹腔鏡膽囊切除術的治療效果。

2 結果

觀察腹腔感染、傷口感染、膽管損傷等并發癥發生率差異性存在統計學意義（P＜0.05）。所有患者均順利完成手術，無中轉開腹。術中平均手術時間為（38.54±8.54）min，平均出血量為（15.48±8.23）mL，肛門平均排氣時間為（22.25±3.46）h，平均住院時間為（5.25±1.25）d。術中對于粘連較重、出血較多患者放置腹腔引流管，當腹腔引流量少于20 mL時拔除腹腔引流管。患者均于手術次日下床活動，肛門排氣后恢復飲食。術后1例患者出現切口感染，加強換藥后好轉。通過門診及電話的方式隨訪6-12個月，其中2例患者早期出現腹瀉癥狀，予以調節腸道菌群藥物應用后好轉，無膽瘺、出血等其他并發癥的發生。

3 討論

結石性膽囊炎是臨床上常見的膽道系統病變，疾病采用保守治療無法徹底治愈，患者容易出現復發，因此對于有癥狀的膽囊結石常采用手術進行治療。在本研究中所有患者手術過程順利，無中轉開腹，手術的時間、出血量、肛門恢復排氣時間、住院時間等也與目前的報道相符合。術中對與粘連較重的患者進行腹腔引流的同時，還可以觀察是否出現早期膽瘺情況，以便及時處理。術后患者可以早期下次活動及恢復飲食，體現了腹腔鏡手術的優勢，也符合目前快速康復的理念。術后1例患者出現切口感染，考慮與膽囊標本取出時，膽汁溢出污染傷口所致。術后2例患者早期出現腹瀉癥狀，考慮與膽囊切除后導致胃腸道功能紊亂有關，對于腹瀉癥狀較嚴重的患者還應注意水及電解質的補充。根據筆者的經驗，在腹腔鏡膽囊切除術中最關鍵的是膽囊三角的解剖，由于手術缺乏真實觸感，分離難度常較大，術中建議采用吸引器等進行鈍性分離，避免銳性分離造成膽管及膽囊動脈的損傷而造成難以預料的后果，在膽囊三角的解剖過程中需將膽囊動脈及膽囊管充分裸化，同時將膽總管的解剖位置分辨清楚，避免術中的副損傷，將膽囊管及膽囊動脈裸化還可以避免副肝管變異時誤將其作為膽囊管切斷，還可以避免膽囊管殘留過長造成“小膽囊”的出現，對于術中粘連嚴重，膽囊三角解剖困難者，也可以采用逆行性切除的方式。此外，術中充分的止血也是良好手術視野的保障，對于創面較大、滲血嚴重的患者可以先采用紗布壓迫止血，再進行電凝止血的方法，避免在視野模糊情況下盲目止血造成不必要的損傷。對于老年患者，術前的評估十分重要，尤其對于心肺功能不良、糖尿病控制差的患者，術前將患者的身體狀況調整到最佳狀態可以有效減少術后并發癥的發生。綜上所述，根據本研究數據顯示，患者的術中出血量少、手術時間短、住院時間短、肛門排氣時間快、并發癥發生率相對較低，表明基層醫院治療結石性膽囊炎行微創治療可以取得顯著的成效，值得臨床進行大規模推廣。