關節鏡手術在膝關節痛風性關節炎中的診斷及效果觀察

高巨洲 才忠民（通訊作者） 王琦 朱振宗 伍亮

（廣州市花都區人民醫院脊柱外科 廣東 廣州 510800）

痛風性關節炎主要是由于尿酸鹽結晶沉積于關節內所引起的炎癥反應，是痛風最常見的臨床表現，好發于第一跖趾關節。但隨著痛風患者的逐年增多，膝關節痛風性關節炎在臨床上并不少見，主要表現為膝關節紅腫熱痛、關節活動受限、關節炎反復發作等癥狀[1]。大部分患者經臨床常規檢查即可明確診斷，通過保守藥物治療能緩解癥狀，甚至痊愈，但也有部分患者因誤診而遷延失治，導致保守治療效果不佳，需要進一步診治。關節鏡技術是一種微創手術方法，集診斷與治療于一體，創傷小，能夠有效清理膝關節內尿酸鹽沉積物質，快速緩解癥狀，并可指導臨床用藥[2]。為進一步分析關節鏡手術對膝關節痛風性關節炎的診療，現具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2019 年6 月在我院行關節鏡手術確診為膝關節痛風性關節炎的患者共25 例，男22 例，女3 例，年齡18 ～63 歲，平均年齡（38.3±12.1）歲；大部分患者均表現為不同程度的膝關節紅腫熱痛、關節活動受限，其中22 例為單側發病，3 例為雙側發病，靜息及活動疼痛明顯，關節功能明顯受限；入院后常規完善血常規、血尿酸、CRP、血沉等實驗室檢查，并行患膝關節正側位及MRI 檢查。排除手術禁忌癥后，行關節鏡手術治療。

1.2 術中處理

所有患者均行關節鏡手術進行診療，使用腰硬聯合麻醉，患肢綁止血帶，常規建立前內、前外側入路，置入關節鏡后首先留取最初關節液行常規、生化檢測，對膝關節進行全面系統的探查，依次探查膝關節髕上囊、膝關節內外側隱窩、股骨內外側髁、髁間窩、前后交叉韌帶、脛骨平臺、半月板等部位尿酸鹽結晶沉積狀況，利用刨削器、等離子電刀、探針等工具清理關節內尿酸鹽結晶，對于軟骨表面難以清除的結晶，不強求廣泛徹底的清理，以免損傷軟骨。在操作過程中反復用大量生理鹽水沖洗，將脫落、殘余的炎性組織以及尿酸鹽結晶沖洗、清除干凈；若合并半月板及軟骨損傷可一并處理，術畢予以5%碳酸氫鈉溶液沖洗關節腔，從而減少關節腔內尿酸鹽結晶的殘存；術后將病變組織送病理學檢查進一步明確痛風性關節炎診斷。

1.3 術后處理

①術后48h 內間斷冰敷并抬高患肢，以減輕水腫，彈力繃帶適當加壓包扎3 ～5d；②術后當天開始進行肢體功能鍛煉，包括踝泵訓練、股四頭肌等張收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉等，降低術后下肢深靜脈血栓形成風險；③術后第二天開始下床活動，行膝關節主被動屈伸功能鍛煉；④術后加強健康宣教，嚴格控制飲食，正規降尿酸治療，定期門診復診。

1.4 觀察指標

評估術前、術后1 周、末次隨訪時膝關節Lysholm 評分、疼痛VAS 評分改善情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計學軟件分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 所有25 例患者中，術前明確診斷為膝關節痛風性關節炎19 例，誤診病例6 例，其中誤診為半月板損傷3 例，慢性滑膜炎2 例，骨性關節炎1 例；25 例手術患者術后均未發生傷口感染及不愈合等并發癥。

2.2 膝關節Lysholm 評分變化

術后1 周、末次隨訪時膝關節Lysholm 評分顯著高于術前，末次隨訪時膝關節Lysholm 評分顯著高于術后1 周，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 膝關節VAS 疼痛評分變化

術后1 周、末次隨訪時膝關節VAS 疼痛評分顯著低于術前，末次隨訪時VAS 疼痛評分顯著低于術后1 周，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 膝關節Lysholm 與VAS 疼痛評分比較（±s，分）

表1 膝關節Lysholm 與VAS 疼痛評分比較（±s，分）

Lysholm 評分 P VAS 疼痛評分 P術前 35.76±6.43 2.57±0.40術后1 周 56.75±9.63 3.04±0.72末次隨訪 74.13±5.62 2.57±0.40 t術前與術后1 周 9.0635 ＜0.05 13.9812 ＜0.05 t術前與末次隨訪 22.4562 ＜0.05 17.5476 ＜0.05 t術后1 周與末次隨訪 7.7938 ＜0.05 2.8532 ＜0.05

2.4 關節鏡下觀察情況

術中見膝關節腔內大量的痛風結晶形成，斑片狀或成片的白色結晶沉積在軟骨面、滑膜表面，術中診斷為痛風性關節炎，術后病理檢查確診為痛風性關節炎。見圖1。

圖1 關節鏡下主要表現

3.討論

痛風性關節炎的發病主要與患者血尿酸濃度過高導致尿酸鹽結晶沉積在關節軟骨、滑膜等組織有關，誘發急性炎癥反應，引發膝關節紅腫疼痛、活動受限等癥狀體征，隨著病情發展，尿酸鹽結晶對關節軟骨的破壞進一步加重，導致軟骨變性、剝脫，嚴重者導致關節強直、功能喪失，危害極大[3-5]。痛風性關節炎根據不同的臨床癥狀可分為無癥狀期、急性關節炎期、間歇期和慢性關節炎期四個階段[6]。大部分膝關節痛風性關節炎可通過實驗室及影像學檢查結合典型臨床癥狀體征等明確診斷，但也有小部分患者起始發病部位不在第一跖趾關節或血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難，容易造成誤診。本組中有6 例患者并非處于痛風急性關節炎期，僅有膝關節疼痛、活動受限癥狀，白細胞、中性粒細胞及血尿酸不高，膝關節MRI 檢查提示為半月板、關節軟骨等關節內組織結構損傷，伴有不同程度關節積液及滑膜增生表現，癥狀體征及影像學檢查均不具有特異性，易與其他膝關節疾病相混淆，如半月板損傷，骨性關節炎、滑膜炎，通過關節鏡手術及術后病理檢查才確診為膝關節痛風性關節炎，否則易造成誤診、漏診。

隨著關節鏡技術的不斷發展，為膝關節痛風性關節炎的早期診治創造了良好的條件。關節鏡手術具有獨特的優勢，手術創傷小，并且能直接觀察關節腔內病變情況，為臨床診斷和判斷病情嚴重程度提供直觀、可靠的依據。同時能夠進行抽取滑液、獲取尿酸鹽結晶及滑膜病變組織等標本，行病理檢查進一步明確診斷。因此，臨床將關節鏡探查術作為膝關節痛風性關節炎診斷的重要檢查手段。同時，關節鏡手術也是膝關節痛風性關節炎重要的治療手段，關節鏡手術能夠清除膝關節內尿酸鹽結晶，可有效地縮短病程，減小手術創傷，降低不良反應與并發癥的發生。本圖1 中顯示，關節軟骨及滑膜組織上廣泛附著黃白色晶體，此類晶體與滑膜或軟骨結合牢固，較難去除。實施關節鏡清理術，通過關節內沖洗、刨削器清理、刮除等一系列方法，較好的清除膝關節內的尿酸鹽沉積，并且用生理鹽水沖洗關節腔的過程中，能有效去除關節液中大量的白細胞及炎性介質，能有效抑制關節內炎性反應[7]，并在術后實施規范化內科藥物治療及飲食控制，從而在術后快速緩解疼痛及腫脹，促進關節功能的恢復，獲得了較為理想的近期療效[8]。因此，膝關節鏡手術具有創傷小、診斷及治療效果確切、術后恢復快等優點，患者容易接受，具有明顯優越性。但需要明確指出，痛風性關節炎是一種嘌呤代謝性疾病，關節鏡手術的目的主要是明確診斷及緩解患者疼痛癥狀，并不能改變體內嘌呤代謝異常，因此關節鏡手術不能代替飲食控制及正規系統的降尿酸治療[9-10]。

綜上所述，關節鏡手術對膝關節痛風性關節炎的診療效果顯著，能較直觀的觀察關節腔內病變情況，提高膝關節痛風性關節炎確診率，緩解疼痛，改善關節功能，為藥物治療膝關節痛風性關節炎提供了良好的輔助診斷及治療方法，值得在臨床應用。