不同鎮靜方法對AECOPD 呼吸衰竭患者預后的影響

李強 楊明全（通訊作者） 周潔

( 自貢市第一人民醫院ICU 四川 自貢 643000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，而慢阻肺急性加重(AECOPD)是COPD 患者死亡的重要因素。近年的資料顯示死于COPD 的患者占全球全部死亡人數的6%[1]，而我國COPD 總死亡人群占全球COPD 死亡總人數的31.1%[2]。AECOPD 出現呼吸衰竭，需收入ICU，病情加重威脅生命時氣管插機械通氣是必要的搶救措施。本文旨在分析AECOPD呼吸衰竭的患者鎮痛鎮靜方法對預后影響。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年3 月—2018 年5 月我院ICU 搶救的AECOPD 伴呼呼衰竭的258 例患者。入選標準：年齡≥18 歲實施機械通氣的成年患者。患者因AECOPD 需要機械通氣：(1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應差；(2)意識狀態改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等)；(3)經氧療和無創機械通氣(NIV)后，低氧血癥仍持續或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)；(4) 血氣分析：PaO2＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，pH＜7.35；(5)血流動力學不穩定，需要使用血管活性藥物。排除標準：肌松劑應用（除外插管時）、癲癇持續狀態、嚴重肝病（C 級肝功）、左室射分數＜0.30、心率＜50 次/min，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、或經積極擴容后使用2 種升壓藥物收縮壓仍＜90mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）者。

1.2 方法

收集整理所有參與患者的臨床資料，對性別、年齡、入ICU24h 內急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，CPOT 鎮痛評分，RASS 或RAMSAY 鎮靜評分，機械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率進行統計分析。根據鎮靜藥物的選擇不同將符合條件的患者分成3組，即咪達唑侖+舒芬太尼（MS）組、右美托咪定+舒芬太尼（DS）組和右美托咪定+咪達唑侖+舒芬太尼（DMS）組進行分析。所有患者根據病情確定鎮痛鎮靜目標。鎮靜目標為Richmond 躁動-鎮靜評分（RASS）維持在-2 ～1 分或Ramsay 鎮靜評分維持在3 ～4 分。鎮痛評分采用CPOT 進行評估，要求CPOT ≤2 分。誘導氣管插管多數患者給予咪達唑侖0.05 mg/kg +芬太尼1 ～2μg/kg 緩慢靜脈推注誘導，MS 組咪達唑侖0.06mg·kg-1·h-1（3 ～5mL/h）+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續靜脈泵入維持鎮痛鎮靜。根據鎮靜目標以1 mg/h 的速率增減咪達唑侖用量調整劑量滴定目標（可用劑量范圍1～12mL/h）。DS 組右美托咪定不用負荷量，起始量以0.4μg·kg-1·h-1 緩慢靜脈泵入30min，然后以右美托咪定0.1 ～0.7μg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續靜脈泵入維持鎮痛鎮靜。觀察患者鎮靜深度，同時根據心率、血壓及鎮靜效果調整右美托咪定用量，以4μg/h（1mL/h）的速率增減劑量，滴定鎮靜目標。DMS 組：右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1+咪達唑侖0.06mg·kg-1·h-1+舒芬太尼0.1 ～0.2μg·kg-1·h-1 持續靜脈泵入維持鎮痛鎮靜，三藥單獨配置。根據病情動態調整藥物劑量滴定到適合的鎮靜目標。患者如出現明顯躁動時用丙泊酚聯合鎮靜。每日進行喚醒試驗，如患者鎮靜評分在目標范圍，要求患者完成呼喚睜眼、眼球跟蹤、指令握手3 項內容。如果患者未在鎮靜目標范圍，調整鎮靜藥物劑量，達標后再進行喚醒試驗。觀察終點為患者轉出ICU、死亡或機械通氣時間≥28d。

1.3 鎮痛鎮靜藥物

咪達唑侖，右美托咪定，枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS11.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行F檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

共收集AECOPD 呼吸衰竭機械通氣時間≥48 h 實施鎮痛鎮靜的患者258 例，其中男性203 例，女性55 例；年齡24 ～94 歲。其中DS 組85 例，MS 組85 例，DMS 組88 例，三組患者除預計病死率有差異（P=0.026）外，性別、年齡、APACHE Ⅱ評分等一般資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同鎮靜鎮痛方法AECOPD 機械通氣患者一般資料比較（±s）

表1 不同鎮靜鎮痛方法AECOPD 機械通氣患者一般資料比較（±s）

注：DS 組為右美托咪定+舒芬太尼組，MS 組為咪達唑侖+舒芬太尼組，DMS 組為右美托咪定+咪達唑侖+舒芬太尼組。

組別 例數 性別（例） 年齡 體重 APACHE Ⅱ 預計病死率（例） 男/女 （歲） （kg） （分） （%）DS 組 85 62/23 73.22±9.17 59.08±9.05 22.32±9.48 38.46±20.91 MS 組 85 72/13 73.68±11.33 56.69±9.27 25.20±7.51 47.51±23.38 DMS 組 88 69/19 72.78±8.62 58.09±10.55 24.30±7.36 44.25±21.71 F[χ2] [2.513] 0.183 1.312 2.776 3.684 P 0.173 0.833 0.271 0.064 0.026

2.2 鎮痛鎮靜評分

鎮痛鎮靜評價以目標為為導向，RASS 評分維持在-2 ～1分，Ramsay 評分維持在3 ～4 分，CPOT 鎮痛評分要求≤2 分。三種評分均計算鎮痛鎮靜期間的均值進行統計處理。三組機械通氣患者鎮痛評分無統計學意義（P＞0.05），鎮靜評分右美托咪定組低于咪達唑侖組及右美聯合咪達唑侖組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者鎮痛鎮靜評分（±s，分）

表2 三組患者鎮痛鎮靜評分（±s，分）

RASS 評分為Richmond 躁動-鎮靜評分

組別 例數 Ramsay 評分 RASS 評分 CPOT 評分DS 組 85 3.04±0.66 -1.18±1.10 1.07±0.72 MS 組 85 4.14±0.82 -2.91±1.16 1.04±0.76 DMS 組 88 4.75±0.65 -3.40±1.08 0.91±0.74 F 128.092 94.138 1.143 P 0.000 0.000 0.320

2.3 機械通氣時間、ICU 住院時間及28 天病死率

三組患者機械通氣時間及ICU 住院時間存在顯著差異，以右美托咪定鎮靜組的時間最短，右美托咪定聯合咪達唑侖組機械通氣時間最長，差異顯著（P＜0.05）。28d 病死率以咪達唑侖組最高，右美托咪定組28d 病死率最低，統計學差異顯著（P=0.000）。見表3。

表3 三組患者械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率比較（±s，d）

表3 三組患者械通氣時間、ICU 住院時間及28d 病死率比較（±s，d）

組別 例數 機械通氣時間 ICU住院時間（%）28d 病死率（%）DS 組 85 4.75±2.97 5.47±3.18 15（17.65）MS 組 85 6.63±4.64 8.40±14.91 40（47.06）DMS 組 88 8.59±5.94 9.67±6.02 26（29.55）F[χ2] 13.717 4.488 17.281 P 0.000 0.012 0.000

3.討論

AECOPD 定義為呼吸癥狀急性惡化，導致需要額外的治療。當AECOPD 出現呼吸衰竭，血氣分析PaO2＜50mmHg，PaC02＞70mm Hg，pH ＜7.35，提示病情嚴重。AECOPD 患者由于慢性炎癥致氣道阻塞，產生內源性呼氣末氣道正壓(PEEPi)與肺過度充氣，增加了呼吸的靜息彈性功，顯著增加了吸氣肌負擔，當發展到威脅生命的呼吸衰竭時，機械通氣是搶救患者的必要措施。當因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時，機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量[3]。

AECOPD 呼吸衰竭患者有創機械通氣治療，預示著患者疾病致殘率、病死率會增加，住院時間會延長。為了減少困難撤機，盡可能縮短機械通氣時間，保留自主呼吸可避免因呼吸肌群損傷導致的呼吸機依賴。為達到這一目標，AECOPD呼吸衰竭患者機械通氣時給予充分鎮痛狀態下的舒適鎮靜很有必要[4]。鎮痛鎮靜的根本目的是提供舒適化的同時，盡可能保證患者的安全。右美托咪定作為一種新型、強效、高選擇性腎上腺素α2 受體激動藥，是當前較符合上述理想特性的藥物[5]。

本文所采用的三種鎮痛鎮靜方法，鎮痛鎮靜以目標為導向，CPOT 鎮痛評分要求≤2 分，同時將RASS 評分維持在-2 ～1 分，或Ramsay 評分維持在3 ～4 分。結果提示鎮靜評分右美托咪定組低于咪達唑侖組及右美聯合咪達唑侖組（P＜0.05）。這提示右美托咪定的潛在優勢在于達到靶向目標鎮靜的同時，患者能在刺激下被喚醒[6]。右美托咪定有良好的鎮靜效果，而對呼吸沒有抑制，停藥后患者有較好的恢復時間，對機械通氣患者鎮靜有獨特優勢[7]。結合入ICU 最初24 小時APACHEII 評分進行分析，雖然三組無統計學差異，但右美托咪定組相對其他兩組略低，也不排除病情嚴重程度的影響因素。

本結果提示右美托咪定用于AECOPD 呼吸衰竭患者的鎮靜對預后的影響是好的。三組患者機械通氣時間及ICU 住院時間存在顯著差異，以右美托咪定鎮靜組的時間最短，分別是4.75±2.97 天和5.47±3.18 天，顯著短于咪達唑侖組及右美托咪定聯合咪達唑侖組，差異顯著（P＜0.05）。28d 病死率以咪達唑侖組最高，為47.06%，右美托咪定組28d 病死率最低，為17.65%，差異顯著（P=0.000）。分析原因可能與病情的嚴重程度不同，所選用的鎮靜方法或需要的鎮靜深度有關。

文獻報道，在長時間鎮靜治療中，右美托咪定能達到滿意的鎮靜水平，未出現深度鎮靜的情況，且不增加ICU住院時間[8，9]。右美托咪定可明顯減少機械通氣時間[10，11]。隨著右美托咪定臨床應用的增加，并對其α2 特征性的清醒鎮靜及無呼吸抑制的鎮靜特點的認識，右美托咪定被認為能改善脫機和縮短拔管時間。研究證實深度鎮靜會增加ICU 機械通氣患者的病死率[12]，咪達唑侖導致鎮靜過深，增加病死率，認為早期深度鎮靜是拔管延遲和病死率增加的獨立危險因素[13]。有研究證實右美托咪定是實施早期目標鎮靜的有效藥物，有利于達到早期輕度鎮靜，減少苯二氮卓類藥物和丙泊酚的使用，減少物理約束的需求[14]。

綜上所述，不同的鎮靜方法對AECOPD 患者的預后有影響，右美托咪定用于AECOPD 患者的鎮靜具有優勢，有利于達到早期輕度鎮靜的目標，鎮靜的可控性強，尤其是患者與醫護間的溝通，以及患者與家屬間的溝通的優勢較為突出。