丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉對脊柱椎體骨折切開復位內固定術患者肺功能的影響對比分析

王玉 張清

( 上海市靜安區閘北中心醫院 上海 200040）

脊柱骨折是指由于外力導致的脊柱骨質發生連續性破壞，也是臨床上常見的脊柱損傷原因之一，約占全身骨折的5%～6%[1]，且胸腰段脊柱骨折多見。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，多由間接外力引起。由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發生骨折；少數由直接外力引起，在臨床上青壯年男性當中多見。脊柱骨折可以并發育脊髓或末尾馬尾神經損傷，特別是頸椎骨折，高達70%的患者骨折脫位還會合并有脊髓損傷者，嚴重者有致殘甚至喪失生命的可能。影像學檢查有助于明確診斷，缺點損傷部位，類型和移位情況，X 線攝片是首選的檢查方法。對于脊柱骨折的患者，癥狀輕微者可以使用保守治療合并手法復位的治療方案，而嚴重的病例則需要進行手術治療。脊柱椎體骨折切開復位內固定術是腰椎骨折當中常用的一種針對不穩定骨折的治療方案[2]，在治療過程當中就不得不使用到麻醉來減輕患者手術的痛苦，幫助患者能夠更好的耐受手術治療過程。本文實施脊柱椎體骨折切開復位內固定術的患者使用丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉之后，對患者肺功能的影響，結果如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院骨外科住院部2017 年2 月—2019 年11 月收治的實施脊柱椎體骨折切開復位內固定術的患者82 例，根據患者的住院治療的前后以及在尊重患者自我意愿的前提之下，將患者分為研究組和對照組各41 例，其中研究組男性29 例，女性12 例；年齡在18 ～68 歲，平均年齡44.5±3.5 歲；根據患者骨折的部位分類，包括有頸椎骨折的患者4 例，胸椎骨折的患者17 例，腰椎骨折的患者20 例，骨折伴隨脫位的患者8 例；間接外力導致31 例，直接外力導致10 例；對照組的病例男性28 例，女性13 例；年齡在18 ～68 歲，平均年齡44.5±3.4 歲；根據患者骨折的部位分類，包括有頸椎骨折的患者5 例，胸椎骨折的患者16 例，腰椎骨折的患者20 例，骨折伴隨脫位的患者7 例；間接外力導致30 例，直接外力導致11 例。兩組患者在年齡、性別、致病原因以及骨折部位等方面對比均無統計學差異（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 病例納入標準

均符合臨床上對于脊柱椎體骨折切開復位內固定術治療的準則，同時整個過程、方式、結果公開透明，符合臨床倫理學標準，同時獲得院醫學倫理委員會的批準，安全等級為Ⅰ～Ⅱ級。在手術之前充分告知患者及其家屬手術當中可能存在在風險，患者及家屬知情同意。排除標準：對麻醉藥過敏，基礎疾病較為嚴重不適宜進行手術治療和手術方式不適宜選擇脊柱椎體骨折切開復位內固定的病例；手術之前上呼吸道感染，有嚴重的心肺功能不全的病例。還需要注意的是，如果患者合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病，還需要把血壓、血糖控制在一個穩定的水平后方才能進行手術。排除有精神類疾病，智力較為低下不能夠積極配合者。

1.3 麻醉方法

所有的患者在進行疾病病情評估之后選擇脊柱椎體骨折切開復位內固定術進行治療，在手術治療前常規囑咐患者禁食禁水6 個小時以上，做好個人的清潔衛生，并換上寬松舒適的衣物，在術前不要服用任何藥物，避免出現藥物相互作用導致麻醉意外。讓患者術中保持俯臥位，膝關節和小腿下墊上軟墊，雙髖關節、膝關節屈曲20°，胸腹部用塊狀軟墊支撐，踝部背曲，足趾懸空。雙臂置于軟墊上，肩肘呈90°遠端關節低于近端關節[3]。根據患者的身高體重，適當的調整軟墊的位置。根據患者術前X 線檢查的情況，確定需要手術的部位。為患者建立靜脈通道，并給患者加上心電監護儀、面罩給氧等[4]。對患者的心電圖、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)、BIS 等監測患者的基本生命體征和麻醉的效果。

對患者實施面罩去氮給氧操作之后，沿著之前建立的靜脈通道給患者緩慢注入5μ g/k g 芬太尼＋1.5m g/k g 丙泊酚到患者的靜脈之中，待患者出現呼叫不應答等反應意識消失后，給予維庫溴銨0.1m g/k g，后對患者進行時長約兩分鐘左右的輔助呼吸[5]。在患者生命體征平穩，麻醉穩定的前提下，在喉鏡的輔助下，經口腔實施氣管插管操作，插管直徑則是根據患者自身的情況選擇（一般男性患者選擇直徑為7.5m m，而女性患者選擇直徑為7m m 的氣管），套囊壓力設置為20.0mmHg。連接好麻醉機直至可以清晰的聽到患者的雙肺呼吸音，即可以開始對呼吸機的參數進行調整，將患者的ETCO2設置在35mm Hg。對照組的病例在術中持續使用靜脈持續泵給丙泊酚的方式進行麻醉維持，而研究組的患者則是七氟醚吸入麻醉的方式持續麻醉。根據患者的麻醉當中測量到的腦電雙頻譜指數（BIS 數值）來調整麻醉藥物的使用劑量，BIS 數值維持在45 ～55 為比較合理的范圍[6-8]。通過對比兩組患者在麻醉之后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 等各項肺功能指標，分析兩種麻醉方式對患者肺功能的影響。

1.4 肺功能評判標準

使用便攜式肺功能儀，通過Winspiro 軟件實現測定項目的電腦實時操作，對患者麻醉前、麻醉中以及麻醉后的各項肺功能指標進行監測。FVC（forced VC）：用力肺活量，表示用最大力氣、最快速度呼出的全部氣量；FEV1：1 秒量，最大吸氣到TLC 位后，開始用力呼氣第1 秒內的呼出氣量；FEV1/FVC：簡稱1 秒率，有的報告上用FEV1%或FEV1%F表示；PEF（peak expiratory flow）：峰值呼氣流速，表示用力呼氣最快的速度。FEF25（forced EF25）：表示用力呼出25%肺活量的呼氣流速；MMEF（=MMF，maximal mid EF）：也可以表示為MMEF75/25 或FEF25%-75%，表示用力呼出25%-75%肺活量時的平均呼氣流速。呼氣末C O2濃度或分壓(ETCO2)的監測可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無明顯心肺疾患且V/Q 比值正常時，ETCO2可反映PaCO2(動脈血二氧化碳)。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS18.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 手術結果分析

所有患者手術均順利進行，沒有出現手術意外的患者，而且在兩組患者當中均沒有出現麻醉過敏及呼吸抑制的病例。

2.2 兩組患者麻醉前后的肺功能測定

患者麻醉清醒之后，兩組患者的各項FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值較麻醉前均有明顯的下降，差異具有統計學意義，P＜0.05。在實施麻醉之后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值對比差異無統計學意義，P＞0.05，但是兩組患者的FVC 值對比差異具有統計學意義，P＜0.05。具體數據分析見表1。

表1 兩組患者麻醉前后肺功能對比（±s）

表1 兩組患者麻醉前后肺功能對比（±s）

*與對照組清醒后對比，P ＜0.05。

肺功能數值 研究組 對照組麻醉前 清醒后 麻醉前 清醒后FVC（L） 3.82±0.41 3.72±0.53* 3.82±0.31 3.19±0.42 FEV1（L） 3.05±0.51 2.66±0.43 3.09±0.41 2.58±0.32 FEV1/FVC(%) 80.85±3.42 76.63±3.28 80.37±3.31 76.67±3.31 PEF（L/s） 6.22±1.31 5.47±1.21 6.38±1.42 5.34±1.16 MMEF（L/s） 3.09±0.42 2.67±0.32 3.08±0.55 2.65±0.45

2.3 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對比

兩組患者麻醉前與麻醉清醒之后的ETCO2值對比差異，無統計學意義，P＞0.05。具體數據分析見表2。

表2 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對比（±s）

表2 兩組患者麻醉前后ETCO2 值對比（±s）

組別 例數 ETCO2(mmHg)麻醉前 清醒后研究組 41 39.59±1.52 38.57±1.62對照組 41 39.45±1.41 38.45±1.52 t 0.432 0.346 P＞0.05 ＞0.05

3.討論

在全麻下給患者實施脊柱椎體骨折切開復位內固定術不僅能夠很大程度的緩解患者因為實施手術創傷導致的疼痛反應，最大程度上幫助患者能夠更好的耐受手術過程，而且患者在全身麻醉無痛無意識的情況下，也有利于患者更好的配合，保障手術的安全性，因此在全麻下對患者實施手術治療，不管是從醫療安全的角度還是人性化的角度出發，都是一件十分有利的事情。

丙泊酚(propofol)是目前臨床上普遍常用的一種短效麻醉劑，常用于麻醉誘導、麻醉維持或者ICU危重病人的鎮靜當中，具有它具有麻醉誘導起效快、蘇醒快速和器官組織功能恢復完善，術后惡心嘔吐等副作用發生率低等多個優點[9]。但需要注意的是丙泊酚在對心臟，呼吸道或循環血流量減少及衰弱的病人的使用當中需要謹慎，因為任何麻醉類藥品都具有一定的肺功能抑制的作用，隨著麻醉用藥劑量的增加，抑制作用更加的明顯，而且要保證用藥期間一定要保持呼吸道暢通，同時要在備有人工通氣和供氧設備的環境之下，由專業的麻醉師進行。七氟醚被許多著名麻醉學專家譽為吸入麻醉的里程碑式藥物，因為它與傳統的氯胺酮基礎麻醉下給與小量阿片類藥物和催眠鎮靜藥物的麻醉方式對比具有誘導快，患者術中血液動力學較平穩，肌松藥給藥量小，術后蘇醒快，而且醒得較透等多個優點。而且對患者心血管方面的影響要比異氟烷小，在臨床上使用當中極少見心律失常的現象，而且還可以與腎上腺素一起合用，而不會出現藥物的相互作用。雖然因為良好的肌松作用會導致隨者麻醉的加深而加重呼吸抑制的情況[10]，但是較氟烷輕，而且不會對患者產生明顯的肝損害。

結果顯示，與麻醉之前相比，兩組患者的各項FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值均有明顯的下降，結果對比具有統計學意義，P＜0.05。在實施麻醉之后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF、MMEF 值對比差異無統計學意義，P＞0.05，但是兩組患者的FVC 值對比差異具有統計學意義，P＜0.05。同時，兩組患者麻醉前與麻醉清醒之后的ETCO2值對比沒有明顯的差異，而且兩組患者當中均沒有出現麻醉過敏的病例，而且也沒有出現因為麻醉出現呼吸抑制的病例，說明在用藥的安全性上面，并沒有明顯的異常。

綜上，在全麻下對患者實施脊柱椎體骨折切開復位內固定術，雖然丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉均具有較高的安全使用系數，但是在對患者肺功能的影響方面對比，七氟醚吸入麻醉對患者肺功能的影響更小，具有更高的臨床使用安全性，因此值得進一步的在臨床上使用。