急性胰腺炎的內鏡治療

呂農(nóng)華， 何文華

南昌大學第一附屬醫(yī)院 消化內科， 南昌 330006

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的消化系急癥之一，多數(shù)患者為輕癥AP，病程短且具有自限性。約20%的患者可能會出現(xiàn)胰腺腺體和/或胰腺周圍組織壞死，其病程遷延復雜，繼發(fā)感染的患者病死率高達20%～30%[1]。目前AP的治療已形成由急診、消化內科、膽胰外科、重癥醫(yī)學科、感染科、介入放射科以及營養(yǎng)學科等多學科協(xié)作的個體化綜合治療模式[2]。30多年前經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、鼻膽管引流術和乳頭肌切開取石術即在早期急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)治療中發(fā)揮著重要角色。近10余年來，隨著超聲內鏡(EUS)及各種內鏡器械的日新月異，內鏡技術越來越多應用于AP后期的各種并發(fā)癥治療。特別是內鏡下經(jīng)胃透壁引流術和內鏡下壞死組織清創(chuàng)術治療感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)的預后和安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)術[3]，已被國內外指南[1-2,4]推薦為IPN的首選方案。本文結合近年國內外的研究及筆者所在胰腺疾病診治中心的臨床實踐，重點介紹內鏡技術在AP中的應用和進展。

1 ABP的內鏡治療

ABP的內鏡治療經(jīng)歷了30余年的發(fā)展歷程，最初擔心ERCP會誘發(fā)ERCP術后胰腺炎或加重AP病情，而把AP視作ERCP的禁忌證。隨著研究的進展，ERCP被證明在合并急性化膿性膽管炎的ABP治療中有立竿見影的效果，成為內外科公認的ABP治療的里程碑。以往的ERCP既積極用于膽道結石等病因的診斷，又用于AP病因的治療。目前ERCP在ABP患者中的應用更加謹慎，強調把握急診和擇期操作的指征，不再常規(guī)用于病因診斷。指南建議所有患者在入院時或入院后48 h內行超聲檢查以確定膽道病因，常規(guī)檢查病因仍不明確的患者需進一步行EUS或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查[5]。EUS可以避開腹部脂肪和腸道氣體干擾，在AP病因診斷方面具有高特異度和敏感度[6]。在診斷直徑<5 mm的結石時，MRCP敏感度僅約65%，而EUS的敏感度不因結石的大小而變化[7]。EUS在診斷直徑<4 mm的結石時同樣具有較高準確性，有助于發(fā)現(xiàn)微小結石。因此，EUS能有效篩選出需行ERCP取石術的患者，從而減少了不必要的ERCP操作和相關并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

ERCP是ABP患者解除膽道梗阻的首選方法，國內外指南對伴發(fā)膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦在入院24 h內行ERCP，伴發(fā)膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內行ERCP[1,4]；對于不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的ABP，不建議急診行ERCP[4,9]。因此，要求臨床醫(yī)生能夠準確判斷ABP患者是否有膽道梗阻及膽管炎，以減少不必要的干預和ERCP并發(fā)癥的風險。對于輕癥ABP合并膽囊結石患者，指南推薦在住院期間應行膽囊切除術[4]。本中心對合并膽囊結石的ABP處理原則是：輕癥或胰腺滲出壞死少的中度重癥ABP，病情穩(wěn)定后直接轉外科行膽囊切除；重癥或合并有感染性壞死的ABP，先行ERCP置入膽道支架，病情穩(wěn)定出院后1～3個月再行膽囊切除；高齡且基礎疾病較多不適于手術的ABP，行ERCP乳頭切開，造成膽囊萎縮即“膽囊自切”；對少數(shù)患者有要求且膽囊有功能的ABP，可行ERCP經(jīng)膽囊管保膽取石。

2 壞死性胰腺炎的內鏡治療

壞死性胰腺炎主要有兩種局部并發(fā)癥：急性壞死性積聚(acute necrotic collection，ANC)和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)。當胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染后稱為IPN，其包括感染性ANC和感染性WON。IPN以往的標準治療是開放性外科手術，但現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)技術所替代。與開放性壞死組織清創(chuàng)術相比，內鏡下經(jīng)胃/十二指腸透壁壞死組織清創(chuàng)術、經(jīng)皮竇道壞死組織清創(chuàng)術等微創(chuàng)技術在降低病死率、縮短住院時間以及提高生活質量方面均有很大的優(yōu)勢[10-11]。

本中心開展了一項前瞻性隊列研究[12]，比較初始內鏡透壁引流(endoscopic transluminal drainage, ETD)和經(jīng)皮導管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)治療IPN患者的臨床預后效果，結果顯示ETD組患者生存率更高、腸瘺以及新發(fā)糖尿病發(fā)生率更低。國際有兩項高質量隨機對照試驗研究[13-14]，比較了內鏡升階梯微創(chuàng)方法和外科微創(chuàng)清創(chuàng)方式治療IPN的臨床預后，結果均證實內鏡升階梯方法可顯著降低住院費用和縮短住院時間，可提高AP患者生活質量。近期一項納入3篇高質量隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述[3]比較了內鏡微創(chuàng)方式和外科微創(chuàng)方式治療IPN的臨床療效，結果顯示內鏡微創(chuàng)治療方法可以顯著減少IPN患者胃腸道瘺、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率并顯著縮短住院時間。

內鏡下清創(chuàng)最常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率為18%。其中，93%的出血可通過內鏡下電凝、注射腎上腺素或鋏夾止血；7%需要行血管造影及栓塞術，栓塞無效轉手術縫扎止血或填塞止血[15]。

3 胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPC)的內鏡治療

PPC是由炎性壁包裹的液體積聚，大多數(shù)在AP病程4周后形成。約80%以上無癥狀的PPC多可自行吸收，雖然一些證據(jù)證明直徑>6 cm的PPC很難自行消失，但PPC直徑大小不是決定是否行有創(chuàng)干預的指征[16]。只有當PPC出現(xiàn)腹痛、黃疸、胃或十二指腸梗阻等壓迫癥狀或PPC繼發(fā)感染、出血時，才需行引流或手術干預治療[17]。

PPC的治療可采取經(jīng)皮引流、內鏡(經(jīng)胃或十二指腸透壁引流)或外科手術干預等。目前內鏡技術基本取代了經(jīng)皮引流和外科手術干預，因內鏡治療具有成功率更高和病死率較低的優(yōu)勢[18]。EUS引導下經(jīng)胃透壁引流是目前標準和常用的方法，僅在PPC與胰管連通時選擇ERCP經(jīng)乳頭胰管支架引流[19]。既往常采用EUS 引導下經(jīng)胃置入2根雙豬尾塑料支架(double-pigtail plastic stent，DPPS)和1根鼻囊腫管引流。金屬支架問世后，內鏡下經(jīng)胃金屬支架置入引流術(lumen-apposing metal stents, LAMS)成為胰腺囊腫的主要治療方法。近期一項納入國際多中心、大樣本的回顧性研究[20]比較了DPPS和LAMS治療有癥狀PPC的療效，結果顯示，LAMS治療的臨床成功率更高(96.3% vs 87.2%，P=0.03)，經(jīng)皮干預需求少(96.3% vs 87.2%，P=0.03)以及不良事件發(fā)生率低(7.5% vs 17.6%，P=0.04)，LAMS是一種治療PPC的安全可行且有效的方式。

4 胰管中斷綜合征和胰瘺的內鏡治療

胰腺壞死可導致胰管斷裂，包括部分斷裂和完全斷裂兩種形式，完全主胰管斷裂可導致胰管中斷綜合征的發(fā)生。胰管斷裂可引起胰瘺，進一步導致胰性腹水、胰周液體積聚或假性囊腫等并發(fā)癥[16,21]。既往ERCP是診斷胰管斷裂的金標準，但因其有創(chuàng)而逐漸被MRCP所取代。

對于主胰管完全斷裂的患者可內鏡下經(jīng)胃壁置入DPPS引流胰液[1]。主胰管部分斷裂的患者可嘗試ERCP經(jīng)乳頭置入胰管支架引流，或者兩種引流技術聯(lián)合。WON合并胰管中斷綜合征的患者在內鏡清創(chuàng)引流術后，即可較長期的經(jīng)胃留置透壁塑料支架預防胰瘺和囊腫復發(fā)[1]。對于持續(xù)性或復發(fā)性胰外瘺或保守治療和微創(chuàng)干預治療失敗的患者，手術(尾部切除或胰腸吻合術)是最終的治療手段。

5 消化道瘺的內鏡治療

消化道瘺是AP后期階段出現(xiàn)的并發(fā)癥，以十二指腸瘺與結腸瘺最為常見，治療的基本原則為保持消化液引流通暢、盡早恢復腸內營養(yǎng)、促進瘺的愈合。十二指腸瘺在內鏡直視下置入鼻空腸管進行腸內營養(yǎng)后，大多可自行愈合[17]。對于較長時間未愈合的消化道瘺，經(jīng)評估瘺口位置及大小后，可根據(jù)條件行內鏡下瘺口閉合。常見的方法有經(jīng)內鏡置入覆膜支架、鈦夾閉合、內鏡下縫合或組織內注射封閉膠等方式[22]。也有報道[23]經(jīng)內鏡下將聚乙醇酸薄片置于瘺口，預防腸道狹窄和穿孔，有效促進瘺的愈合。由于結腸瘺常加重腹腔感染，病死率高，故對結腸瘺、腸壁壞死和多瘺口的患者，外科治療仍為首選。

6 總結

綜上所述，內鏡技術在AP的診治過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。發(fā)病早期內鏡主要用于病因的診斷與處理，ERCP及相關技術的成熟運用，極大程度的改善了合并膽管炎和膽總管梗阻的ABP患者臨床預后。發(fā)病后期，內鏡引流清創(chuàng)等微創(chuàng)技術逐漸替代了傳統(tǒng)的外科手術，成為IPN和PPC治療的首選方案；此外，對胰管中斷綜合征、胰瘺和消化道瘺的處理，內鏡也能發(fā)揮有效作用。希望這些內鏡技術能在國內得到普及，造福廣大AP患者。