程序性細胞死亡受體1配體及可溶性程序性細胞死亡受體1配體對肝細胞癌預后的預測價值與爭議

馮國英， 史政榮

重慶醫科大學附屬第一醫院 肝膽外科， 重慶 400016

肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是最常見的肝臟原發惡性腫瘤，過去幾十年，其治療策略不斷改進，但肝癌生存率仍較低。靶向藥物索拉非尼是目前治療晚期肝癌的一線標準方案，但不良反應限制了其應用[1]，且不同人群、個體及階段的肝癌患者對索拉菲尼的響應率不一，晚期肝癌患者的總生存期(overall survival, OS)僅延長3個月[2]。隨著程序性細胞死亡受體1(programmed cell death protein 1, PD-1)抑制劑在肝癌治療方面的研究逐漸深入以及PD-1抗體治療肝癌臨床試驗在我國的開展[3]，作為PD-1配體的PD-L1在評價肝癌預后的價值方面開始得到廣泛關注。大量研究表明PD-L1與肝癌預后有密切聯系，但其于肝癌預后中的意義仍有爭議。同時，研究[4]表明可溶性PD-L1(sPD-L1)可以通過與膜結合配體相似的方式結合受體，因此在調節受體活性中也起著重要作用。同時，sPD-L1已經在多發性骨髓瘤及彌漫大B淋巴瘤被證實是與不良預后有關的因素[5-6]，因此PD-L1和sPD-L1在肝癌預后方面的研究具有重要的意義。

1 PD-L1對肝癌預后的預測效果及爭議

1.1 PD-L1的背景 PD-L1是PD-1的2種細胞膜蛋白配體之一，主要表達于T淋巴細胞、B淋巴細胞等腫瘤相關抗原遞呈細胞表面及各種腫瘤細胞表面[7]。研究[8]發現，PD-L1與PD-1結合可直接抑制T淋巴細胞增殖及T淋巴細胞效應因子的功能，在腫瘤的免疫逃逸機制中起著重要作用。

1.2 PD-L1的高表達可以預測肝癌患者的不良預后 Gao等[9]通過對240例肝癌患者的回顧性研究發現，與PD-L1低表達者相比，高表達患者的無病生存期(disease-free survival, DFS)和OS明顯較差，經進一步研究證實這與PD-L1抑制T淋巴細胞介導的抗腫瘤免疫能力以及其作為癌細胞上普遍存在的抗凋亡受體的功能有關。Gu等[10]對7項研究[9,11-16]開展薈萃分析結果顯示，HCC患者中高PD-L1水平與腫瘤的不良分化傾向、血管侵犯概率增加及AFP升高相關。Jung等[17]研究證實，HCC患者中PD-L1和PD-L2的過度表達與總體生存率下降和腫瘤復發密切相關，但與組織學分化、微血管浸潤和腫瘤分期無關。多項大型研究[18-21]證實，PD-L1表達與腫瘤侵襲性、腫瘤復發概率和不良預后具有顯著聯系，證明PD-L1表達水平在HCC預后中的價值。盡管排除了2項HCC樣本量過小(4例/2例)的Meta分析[22-23]，但依然有相當數量的此類文獻得出了相似的結論。Li等[24]通過Meta分析進一步證實了PD-L1的高表達與肝硬化、較差的巴塞羅那臨床肝癌分期和門靜脈侵犯有關。

1.3 爭議 Umemoto等[14]研究顯示，在不聯合人類白細胞抗原Ⅰ類影響的情況下，HCC患者PD-L1的低表達傾向與更好的OS之間無顯著相關性。而Kan等[13]研究發現，PD-L1表達水平與患者OS之間存在負相關，但該試驗中PD-L1染色的陽性率為82.03%，是有史以來所報道的最高的陽性率。因此，該研究的結果需謹慎參考。而Chen等[25]研究表明，PD-L1表達≥5%的HCC患者較PD-L1表達為1%～5%或<1%的患者具有更好的OS和無復發生存期(recurrence-free survival, RFS)。類似結果的研究[16,26]并不在少數。目前，新近的研究是Liu等[27]開展的Meta分析(也是目前檢索到的規模最大的Meta分析)，發現高、低PD-L1表達組之間的OS與RFS并無顯著差異，而且PD-L1的表達與AFP、肝炎病史和腫瘤浸潤淋巴細胞顯著相關。研究者認為既往研究顯示的高PD-L1代表較差預后這一結果，可以用腫瘤的固有免疫抵抗解釋：腫瘤的固有免疫抵抗可能激發由致癌性RAS信號驅動的PD-L1的表達，并導致腫瘤浸潤性免疫細胞抑制[28]。在此觀點下，PD-L1的高表達反映了抗腫瘤性免疫的缺乏，也就與不良預后合理而顯著地相關。適應性免疫抵抗被用來解釋另一種結果：適應性免疫抵抗指腫瘤細胞通過誘導PD-L1表達而獲得的一種特殊的免疫特權狀態，這種狀態可以抑制先前存在的抗腫瘤的T淋巴細胞應答，而這種狀態可以很容易地通過阻斷PD-1/PD-L1相互作用而被逆轉[29-30]。從這個角度來看，PD-L1的上調代表了免疫監視的存在，故可以與一個更好的預后相關聯。兩種機制可能共存，并且主要機制可能會在不同時間從一種轉移到另一種，具體取決于癌癥的免疫原性[31]，PD-L1的預后作用往往是這兩種機制的綜合。

目前對于PD-L1對肝癌患者預后評估價值的研究盡管不在少數，但仍不能得出有說服力的結論。考慮原因如下：(1)目前檢索到的文獻大都是回顧性研究，缺乏具有前瞻性研究；(2)檢索到的文獻中多用OS、DFS與RFS來評估預后，但收集的數據中缺乏眾所周知可以影響到肝癌預后的關鍵因素，如TNM分期和肝癌HCC病因，這對評價PD-L1的預后作用造成了不小的困擾；(3)目前尚無公認的PD-L1標準化檢測方法和PD-L1高表達與低表達臨界值[32]，有關不同市售抗PD-L1抗體敏感性和特異性的爭論一直在進行[19]，尤其是在對PD-1/PD-L1靶向療法反應的預測方面，上述研究的最佳臨界值均由各實驗組處理數據后自行設定，因此對比參考時可能會產生異質性；(4)目前對于PD-L1作用機制依然在探索中，還有未解決的爭議，如上述Liu等[27]提出的兩種相反解釋。許多因素可能會對PD-L1的表達產生影響，如Huang等[33]報道，PD-L1高表達與高HBV病毒載量相關，但Jung等[17]發現 HBV感染對肝癌中PD-L1和PD-L2表達水平的影響較小。Umemoto等[14]發現，低PD-L1在高人類白細胞抗原 Ⅰ 類表達的條件下才可能用于肝癌患者的預后評估。因此對于PD-L1作用機制的進一步探索十分必要；(5)有證據[27]顯示，PD-L1的預后影響存在種族差異。目前收集到來自非洲、亞洲地區患者的數據有限，PD-L1在這些患者中的預后評價作用有待進一步研究。Mocan等[2]認為PD-L1的常規染色既可行又合理，且在已經用于診斷肝癌的其他免疫組化標志物(例如磷脂酰肌醇蛋白聚糖3)中添加一種額外的標志物也不會成為一種負擔。因此在當前研究結果下，常規進行PD-L1的免疫組化檢測，并在手術切除后對PD-L1陽性的患者保持密切隨訪或采取其他治療措施，無論是對于治療還是研究，都是積極可行的。

2 sPD-L1對肝癌預后的預測效果及爭議

2.1 sPD-L1的背景 研究[4]發現，膜結合形式的PD-L1水解可釋放出可溶形式的PD-L1，即sPD-L1，且sPD-L1在體外被釋放的水平與表達PD-L1的細胞數量相關[34]，其保持與PD-1受體結合的能力[4]。一些研究[35-37]已經報道了在多種惡性腫瘤患者的血液中檢測到了高濃度的sPD-L1，并且證實其與預后不良相關。

2.2 sPD-L1的高表達可以預測肝癌患者的不良預后 El-Gebaly等[38]研究發現，血清高濃度sPD-L1患者的死亡風險增加，高sPD-L1水平可能是肝癌患者不良預后的指標。Finkelmeier 等[15]研究顯示，sPD-L1血清水平隨HCC分期進展而升高，并且獨立于肝硬化、AFP和sCD163水平，與病死率相關，但是與健康對照組比較結果顯示，肝癌人群中sPD-L1的中位數水平反而略低。鑒于目前尚無明確證據表明健康人中低sPD-L1水平組比高sPD-L1水平組有更好的生存趨勢，只能得出高sPD-L1水平可能是肝癌患者預后不良指標的結論。另一項研究[39]顯示最初的sPD-L1水平與肝癌的分期、腫瘤大小、門靜脈腫瘤血栓形成和靜脈浸潤顯著相關，且1個月后高水平sPD-L1患者更可能發生肺轉移。Han等[40]發現在HBV相關的肝癌患者中，血清sPD-L1濃度較對照組升高，并與腫瘤組織PD-L1表達正相關。此外，較低的治療前血清sPD-L1水平與更有利的DFS和OS相關。

2.3 爭議 Han等[40]的研究認為，腫瘤細胞表面表達的PD-L1可能是sPD-L1的來源。而Bommarito等[41]研究表明，sPD-1或sPD-L1的產生與一些炎癥細胞因子(IL-10、IL-17、TNFα)可能存在聯系。Chang[42]等指出，低水平sPD-L1患者具有顯著較短的DFS和OS，sPD-L1升高是肝癌患者有利的獨立預后因素。Elmezayen等[43]研究顯示，與無任何惡性或炎性疾病的患者相比，肝癌患者的sPD-L1顯著升高，其升高是背景肝臟(與肝癌腫瘤組對應的同一肝臟無腫瘤部分)中的PD-L1表達細胞所致，不是腫瘤組織中的PD-L1表達細胞。因此，sPD-L1水平可能并不表示肝癌患者的腫瘤負擔。

現階段對sPD-L1的研究中，同樣存在對sPD-1/sPD-L1的臨界值尚無共識的問題。關于sPD-L1的文獻中有質量較高的前瞻性研究，sPD-L1高表達預示肝癌患者不良預后這一結論目前尚無特別強烈的質疑出現，但對其來源仍有爭議。部分研究[42-43]中的炎性細胞因子及炎性環境來源理論需引起注意，由于慢性乙型肝炎是肝癌的主要病因之一，加之目前的研究并未將肝癌合并慢性肝炎患者考慮在內，因此不能認為sPD-L1僅來自腫瘤。故目前sPD-L1水平在HCC預后中的作用并不明朗，需要更有針對性的對照試驗明確其主要來源。

3 小結

原發性肝癌作為目前預后最差的惡性實體腫瘤之一，對其治療效果及預后指標的探索一直以來都是研究熱點，迄今為止，關于原發性肝癌對手術治療、介入治療后的預測性生物標志物的研究尚未取得明顯成果。免疫治療目前以PD-1/PD-L1抑制劑為代表，但由于其在臨床80%患者治療中表現出無應答以及價格昂貴、副作用多等因素[44]，PD-1/PD-L1抑制劑的使用受到了一定限制，因此找到并定義該治療下的預后預測因素尤為重要。現階段對PD-L1與sPD-L1的研究還不夠深入，研究方法有待改進，需要更多高質量的前瞻性隊列研究。

作者貢獻聲明：馮國英負責撰寫文章；史政榮負責審校。