吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床對(duì)比研究

王玲 白濤 李津鋒

【摘要】 目的 研究和對(duì)比吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎的預(yù)防和治療效果。方法 將2018年2月～2019年9月間接受ERCP手術(shù)治療的110例患者按照治療方案的不同分為A、B兩組，各為55例。A組為吲哚美辛組，在術(shù)前30 min經(jīng)直腸給予100 mg吲哚美辛栓;B組為雙氯芬酸鈉組，在術(shù)前30 min經(jīng)直腸給予100 mg雙氯芬酸鈉。比較兩組ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎和高淀粉酶血癥的概率;觀察兩組術(shù)前及術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶（AMY）水平變化;測(cè)定兩組術(shù)前及術(shù)后3 h、24 h巨噬細(xì)胞抑制因子-1（NAG-1）表達(dá)水平;觀察兩組不良反應(yīng)。結(jié)果 ERCP術(shù)后，A組胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率為3.64%、7.27%，B組為1.82%、9.09%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3 h、24 h AMY水平比較，A組均高于B組（P<0.05）;術(shù)后3 h，A組NAG-1表達(dá)水平低于B組（P<0.05），術(shù)后24 h，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;藥物不良反應(yīng)發(fā)生率A組為10.91%，B組為5.45%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預(yù)防效果無(wú)明顯差別，不良反應(yīng)較少，雙氯芬酸鈉較吲哚美辛栓在術(shù)后降低血清淀粉酶水平作用更為顯著，且術(shù)后短期內(nèi)NAG-1表達(dá)水平較高。

【關(guān)鍵詞】 吲哚美辛栓;雙氯芬酸鈉;ERCP;胰腺炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.5+1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.010

【Abstract】 Objective To study and compare the preventive and therapeutic effects of indomethacin suppository and diclofenac sodium on pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods 110 patients who received ERCP from February 2018 to September 2019 were divided into group A and group B according to different treatment schemes. In the group A （indomethacin suppository group）， 100 mg of indomethacin suppository was given through rectum 30 minutes before operation;in the group B （diclofenac sodium）， 100 mg of diclofenac sodium was given through rectum 30 minutes before operation. The probability of pancreatitis and hyperamylasemia in the two groups were compared after ERCP;the changes of serum amylase （Amy） levels before ERCP and 3 h and 24 h after ERCP were observed;the expression levels of macrophage inhibitory factor-1 （NAG-1） before ERCP and 3 h and 24 h after ERCP were detected;and the adverse reactions in the two groups were observed. Results After ERCP， the incidences of pancreatitis and hyperamylasemia in the group A were 3.64% and 7.27%， respectively， while those in the group B were 1.82% and 9.09%， respectively， difference was statistically different （P > 0.05）;At 3 h and 24 h after operation， Amy levels in the group A were higher than those in the group B （P < 0.05）. At 3 h after operation， the expression level of NAG-1 in the group A was lower than that in the group B （P < 0.05）， but there was no statistically significant difference between the two groups at 24 h after operation （P > 0.05）. The incidence of adverse drug reactions in the group A was 10.91%， and that in the group B was 5.45%， difference was statistically different （P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference between indomethacin suppository and diclofenac sodium in the prevention of pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP with few adverse reactions. Compared with indomethacin suppository， diclofenac sodium has a more significant effect in reducing serum amylase level， and the expression level of NAG-1 is higher in the short term after ERCP.

【Key words】 indomethacin suppository;diclofenac sodium;ERCP;pancreatitis

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，主要診治膽管及胰腺有關(guān)疾病，在臨床診斷和治療上得到廣泛的應(yīng)用。ERCP微創(chuàng)傷口小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，利于患者術(shù)后康復(fù)。然而ERCP術(shù)后常有并發(fā)癥，其中胰腺炎發(fā)病率較高，據(jù)有關(guān)研究報(bào)道[1]，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為1.3%～24.4%，重度胰腺炎可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。為了盡可能降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，臨床上一般使用非甾體抗炎藥物對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。楊紅旗等研究[2]顯示吲哚美辛栓劑能降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，賴仕勛等研究[3]顯示雙氯芬酸鈉栓劑能夠有效降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)合我院病例，觀察比較吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的具體臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年9月間于本院接受ERCP手術(shù)治療的110例患者分為A、B兩組，各55例。A組（吲哚美辛組）中男21例，女34例;年齡為34～79歲，平均（50.30±8.12）歲;其中診斷性ERCP 15例，治療性ERCP 40例。B組（雙氯芬酸鈉組）中男30例，女25例;年齡為42～83歲，平均（51.47±6.71）歲;其中診斷性ERCP 18例，治療性ERCP 37例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者年齡≥18歲;②患有膽管結(jié)石;③術(shù)前檢測(cè)血清淀粉酶（AMY）水平處于正常值（≤125 U/L）;④術(shù)前胰腺組織影像正常;⑤術(shù)前評(píng)估無(wú)ERCP手術(shù)禁忌證。方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過(guò)，患者已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有本研究使用的藥物過(guò)敏;②同時(shí)使用其他非甾體類(lèi)抗炎藥物治療;③患有急性、慢性胰腺炎發(fā)作;④患有膽管、胰腺組織惡性腫瘤;⑤孕婦和哺乳期患者。

1.3 治療方法 兩組均予常規(guī)治療，患者術(shù)前6 h內(nèi)、術(shù)后24 h內(nèi)保持空腹?fàn)顟B(tài)禁食禁水;術(shù)前15 min將丁溴酸東莨菪堿20 mg、地西泮10 mg、哌替啶50 mg藥液注入肌肉組織;術(shù)后予以鼻膽管引流護(hù)理，保持膽汁充分引流，置管期間補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)感染癥狀使用抗生素等處理。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組患者在術(shù)前30 min經(jīng)直腸給予100 mg吲哚美辛栓（成都迪康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023666），直腸給藥操作為食指套塑料指套，取出吲哚美辛栓劑，手持栓劑下端，將吲哚美辛栓塞入直腸內(nèi)距肛門(mén)2 cm處。B組患者在術(shù)前30 min經(jīng)直腸給予100 mg雙氯芬酸鈉栓劑（湖北東信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920060），直腸給藥操作同A組。

1.4 觀察指標(biāo) （1）嚴(yán)格按照ERCP術(shù)后胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]分類(lèi)。①重度：術(shù)后發(fā)生全身性并發(fā)癥，需要住院治療10 d以上;②中度：術(shù)后發(fā)生局部并發(fā)癥，需要住院治療3～10 d;③輕度：未發(fā)生其他并發(fā)癥，住院3 d以內(nèi)即可出院。（2）高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)，但AMY水平超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)125 U/L。（3）采用酶動(dòng)態(tài)比色測(cè)定法測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后3 h、24 h AMY水平。（4）采用分光光度法定量檢測(cè)巨噬細(xì)胞抑制因子-1（NAG-1）表達(dá)水平。（5）觀察藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料表示為例數(shù)，檢驗(yàn)方法為χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料表示為（±s），檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)段比較采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 比較兩組術(shù)后胰腺炎與高淀粉酶血癥的發(fā)生率 術(shù)后A組發(fā)生2例輕度胰腺炎，發(fā)生率為3.64%，B組發(fā)生1例輕度胰腺炎，發(fā)生率為1.82%，兩組均未發(fā)生重度及中度胰腺炎。兩組胰腺炎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后A組發(fā)生4例高淀粉酶血癥，發(fā)生率為7.27%，B組發(fā)生5例高淀粉酶血癥，發(fā)生率為9.09%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組術(shù)前和術(shù)后血清淀粉酶水平 兩組術(shù)前AMY水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3 h、24 h AMY水平高于治療前（P<0.05）;A組術(shù)后3 h、24 h AMY水平高于B組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 h、24 h NAG-1表達(dá)水平 兩組術(shù)前NAG-1表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后3 h NAG-1表達(dá)水平低于B組（P<0.05），24 h NAG-1表達(dá)水平也低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 比較兩組藥物不良反應(yīng)情況 A組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.91%，B組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討 ?論 ?ERCP是一種先進(jìn)的醫(yī)療造影治療手段，臨床應(yīng)用中既簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，又能保證患者在康復(fù)的基礎(chǔ)上以最快的速度痊愈出院，但其仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率較高，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為重度胰腺炎危及生命，創(chuàng)口也有一定的概率并發(fā)出血或穿孔。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)作原理尚未得到清楚認(rèn)識(shí)，可能與人為操作、藥劑作用、機(jī)體免疫、病毒或細(xì)菌感染等相關(guān)[7]。其中最可能直接影響ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的因素主要有兩點(diǎn)，一是患者自身原因易發(fā)胰腺炎，可能患有Oddi括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、年齡較小、性別為女性等;二是手術(shù)操作原因，醫(yī)師進(jìn)行ERCP手術(shù)時(shí)可能會(huì)較難插管，手術(shù)傷口感染，造影時(shí)胰管多次顯影等。

當(dāng)以上危險(xiǎn)因素發(fā)生時(shí)，會(huì)激活胰腺組織腺泡內(nèi)尚未成熟的胰蛋白酶。正常情況下，胰蛋白酶一般是在十二指腸或胰管腔內(nèi)激活，未成熟的胰蛋白酶激活會(huì)導(dǎo)致其他酶反應(yīng)被進(jìn)一步激活，反過(guò)來(lái)對(duì)胰腺自身發(fā)生消化作用，促進(jìn)胰腺發(fā)生壞死和溶解，破壞胰腺組織血管壁及導(dǎo)管，胰腺異常反應(yīng)也會(huì)激活患者自身的免疫系統(tǒng)，引起炎癥因子瀑布效應(yīng)，再次損害健康的胰腺組織，加重患者病情發(fā)展。潘宏偉等[8]提出，ERCP術(shù)后胰腺炎的損傷機(jī)制與中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、磷脂酶A2和環(huán)氧酶密切相關(guān)，如果能夠降低其活性，就能夠有效控制炎癥因子的瀑布效應(yīng)，減少胰腺組織受到的破壞，控制胰腺炎的病情發(fā)展。如何預(yù)防和治療ERCP術(shù)后胰腺炎是臨床上一個(gè)重要的課題。針對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的高發(fā)因素，臨床上提出使用非甾體類(lèi)抗炎藥物預(yù)防發(fā)生。免疫過(guò)程中巨噬細(xì)胞起到重要作用，釋放多種細(xì)胞因子趨化中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等向受傷的胰腺組織移動(dòng)。吲哚美辛屬于吲哚乙酸類(lèi)非甾體抗炎藥，對(duì)中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等在胰腺內(nèi)的附著過(guò)程有抑制作用，并有效降低磷脂酶A2和環(huán)氧酶的活性，穩(wěn)定溶酶體膜[9]。通常患者血清中淀粉酶含量異常升高，其大部分來(lái)自受損的胰腺組織，使用吲哚美辛可以通過(guò)保護(hù)胰腺，來(lái)降低患者血清淀粉酶含量。雙氯芬酸鈉同屬非甾體抗炎藥，是異丁芬酸類(lèi)的衍生物，作用原理與吲哚美辛相似，能抑制環(huán)磷酸腺苷的合成、高表達(dá)的環(huán)氧化酶活性進(jìn)而控制酶激活數(shù)量，減少溶解體酶的釋放，并保護(hù)胰腺組織不被炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞等致炎因子來(lái)減輕炎癥。武向鵬等[10]研究指出，吲哚美辛與雙氯芬酸鈉能降低血清淀粉酶水平，雙氯芬酸鈉更能促進(jìn)NAG-1表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，A組和B組均能使術(shù)后血清淀粉酶水平降低;術(shù)后3 h，B組NAG-1表達(dá)水平顯著高于A組，但術(shù)后24 h兩組的NAG-1表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雙氯芬酸鈉較吲哚美辛栓確實(shí)更能促進(jìn)NAG-1表達(dá)。但從最終臨床療效結(jié)果來(lái)看，兩者并無(wú)顯著差異，吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉療效相似，對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎均有預(yù)防和治療效果。

綜上所述，吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉術(shù)后均可降低患者血清淀粉酶水平，促進(jìn)NAG-1表達(dá)，雙氯芬酸鈉降低血清淀粉酶水平更為顯著，在術(shù)后短期內(nèi)對(duì)NAG-1表達(dá)的影響也更為明顯。綜合臨床療效來(lái)看，使用吲哚美辛栓與雙氯芬酸鈉預(yù)防和治療ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果無(wú)明顯差別，能起到同樣的抗炎效果，且藥物不良反應(yīng)均較少，安全性高。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?陳文華，林軍，王劍屏，等.ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施[J].國(guó)際消化病雜志，2018，38（2）：79-83.

[2] ?楊紅旗，洪麗莉，郭艷芳，等.吲哚美辛栓納肛降低高風(fēng)險(xiǎn)患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的效果[J].武警醫(yī)學(xué)，2018，29（12）：1113-1116.

[3] ?賴仕勛，熊瑤，馮淑芬，等.直腸使用雙氯芬酸鈉預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（15）：2183-2187.

[4] ?范秀平，黃曉利，李曉輝，等.ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎或高淀粉酶血癥的相關(guān)因素分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（7）：1166-1169.

[5] ?趙凱豐，張靜，江道亮，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因與預(yù)防[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2019，25（1）：13-16.

[6] ?郝璐，胡良皞，李兆申.高淀粉酶血癥的臨床意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（4）：426-429.

[7] ?尹毅霞，黃贊松，何守搞，等.血清前降鈣素的監(jiān)測(cè)對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（5）：527-530.

[8] ?潘宏偉，王晨，張艷.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，24（7）：26-32.

[9] ?蔣鵬，蘇樹(shù)英，費(fèi)凜，等.吲哚美辛聯(lián)合生長(zhǎng)抑素預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（4）：217-220，232.

[10] ?武向鵬，崔薇，武向麗，等.雙氯芬酸及吲哚美辛預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的效果分析[J].臨床藥物治療雜志，2018，16（8）：70-73.

（收稿日期：2020-06-12 修回日期：2020-07-16）

（編輯：王琳葵 潘明志）