標(biāo)準(zhǔn)化流程在“和諧使命-2018”海外醫(yī)療服務(wù)病房護理管理中的運用

馮 蘋，張玲娟，胡 敏，紀(jì)世召，丁 鴻，常艷琴

“和平方舟”號醫(yī)院船于2018年6月28日至2019年1月18日訪問巴布亞新幾內(nèi)亞、瓦努阿圖、斐濟、湯加、委內(nèi)瑞拉、格林納達、多米尼克、安提瓜和巴布達、多米尼加、厄瓜多爾執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)，在10個國家開展人道主義救援和免費醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院船有其特殊性，病房護理人員承擔(dān)了辦理患者入院手續(xù)、各類專科圍術(shù)期護理、健康教育、靜態(tài)展示、保潔衛(wèi)生、尋找新聞線索等多元化角色。護理質(zhì)量管理是護理安全保障的重要基礎(chǔ)，也是護理管理的重中之重，病房作為保障醫(yī)院船上收住患者、提供圍術(shù)期患者救治的重要場所，病房的護理質(zhì)量很大程度上直接影響了海外醫(yī)療服務(wù)的水平，因此，必須建立完善的標(biāo)準(zhǔn)化護理管理流程以保障優(yōu)質(zhì)護理，克服因醫(yī)院船的特殊環(huán)境帶來的局限性。有研究顯示[1]，救治流程標(biāo)準(zhǔn)化能夠提高特殊環(huán)境下的衛(wèi)勤保障能力。筆者在執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)時，在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化流程和管理模式的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院船病房的特點，制定了多個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程使病房護理人員按照流程操作，基于實踐基礎(chǔ)進行修正，實現(xiàn)了病房護理管理規(guī)范高效，服務(wù)優(yōu)化便捷，質(zhì)量安全有保證，護理行為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，現(xiàn)報道如下。

1 制定醫(yī)院船病房護理管理中多個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.1 認(rèn)識醫(yī)院船執(zhí)行任務(wù)的特點和要求 “和諧使命-2018”任務(wù)中，病房組護理人員均為第一次參加，無任何經(jīng)驗，對于任務(wù)的特點、要求的理解并不透徹。和諧使命實質(zhì)意義是通過提供醫(yī)療服務(wù)，增進中國與到訪國的友誼，展示我國的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，以實際行動踐行人類命運共同體的理念。此項任務(wù)中，任務(wù)人員的角色具有多元化的特點，病房組的護士，需要承擔(dān)住院處、護士、清潔工、健康助理、靜態(tài)解說、衛(wèi)勤等工作，不同的角色具有不同的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)。筆者在執(zhí)行和諧使命-2018任務(wù)中，制定了不同角色的要求。

住院處主要負(fù)責(zé)辦理住院患者的入住手續(xù)及查看檢驗檢查結(jié)果，如有陽性結(jié)果，需立即與醫(yī)生聯(lián)系，進一步處理是否需要繼續(xù)安排住院或不適合住院，進行解釋工作。護士主要負(fù)責(zé)安排床位；測量生命體征、體重；詢問病史、既往史、過敏史、家族史、飲食習(xí)慣；觀察病癥；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后監(jiān)護；書寫護理病歷；健康教育；日常護理工作。清潔工主要負(fù)責(zé)清掃整理病房環(huán)境，每天采用三氯消毒液濕拖病房；終末消毒床單位；按照要求分類處理垃圾并按時清理垃圾。健康助理主要負(fù)責(zé)提供住院患者生活護理；飲食護理。靜態(tài)解說主要負(fù)責(zé)向登船參觀訪問的外國政要、媒體記者、外國友人進行介紹，包括病房的功能、收治范圍、設(shè)備配備，必要時介紹在院患者情況，展示醫(yī)療護理質(zhì)量及先進的理念。衛(wèi)勤主要負(fù)責(zé)外送檢驗標(biāo)本；取回報告單；送患者外出檢查；外送污染被服；熨燙清洗后的被服。

1.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的組織架構(gòu) 病房組護理管理分為人力設(shè)置管理、排班管理、工作內(nèi)容及流程管理、多元化角色管理。在人力設(shè)置管理方面為2級護理管理，分別為護理部主任和護士長，根據(jù)開展醫(yī)療服務(wù)和住院床位的不同，安排相應(yīng)數(shù)量的護士。“和諧使命-2018”任務(wù)開展有20張床位的重癥監(jiān)護病房(intensive care unit， ICU)作為收住患者的主要場所，需安排6～10名護士。病房組護士不建議調(diào)整崗位，即從開始執(zhí)行任務(wù)至任務(wù)結(jié)束，固定于病房工作。排班管理方面由病房組護士長進行彈性排班，實行扁平化管理，縮短管理分層，更利于臨床一線根據(jù)工作量彈性合理安排班次。工作內(nèi)容及流程管理方面由病房組護士長與病房護士共同商討得出初稿后，呈報護理部，批準(zhǔn)同意后方可實施，如在實施過程中發(fā)現(xiàn)問題，隨時整改，每站醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后當(dāng)天進行復(fù)盤、總結(jié)經(jīng)驗，改善流程。在多元化角色管理方面，病房組護士接受來自于護士長的直接指示，病房組護士長接受來自于指揮組、醫(yī)療組、行管組、護理組的多重指示，護士長理解任務(wù)后，安排病房組護士執(zhí)行。

1.3 建立住院患者護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化流程 制定護理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，可以提高護理質(zhì)量[2]。護理安全是基礎(chǔ)，護理質(zhì)量是目標(biāo)，在保證護理安全的基礎(chǔ)上，如何不斷提高護理質(zhì)量，展示中國海軍護理的優(yōu)質(zhì)水平，是醫(yī)院船護理人員的工作重心。在“和諧使命-2018”任務(wù)中，共在10個到訪國提供了醫(yī)療服務(wù)，收治住院患者282名以日間醫(yī)生以門診服務(wù)為主，下午至晚間開始手術(shù)。根據(jù)不同的任務(wù)特點，開展部門協(xié)調(diào)會議，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從各個環(huán)節(jié)入手，優(yōu)化護理流程，保障護理工作的順利進行[3]。為了保障護理質(zhì)量，任務(wù)期間，病房組建立了以簡單易于執(zhí)行為宗旨的護理質(zhì)量評價指標(biāo)，由病房組護士長、全體護士5名、病房組醫(yī)療主任、護理部主任共8名人員作為指標(biāo)構(gòu)建小組，具體信息見表1，采用頭腦風(fēng)暴法初步構(gòu)建指標(biāo)內(nèi)容，再由病房組護士長、高年資病房護士、病房組醫(yī)療主任、護理部主任組成專家小組，采用專家會議法經(jīng)過2輪討論，意見趨于一致，構(gòu)建了護理質(zhì)量的最終評價指標(biāo)，修改內(nèi)容包括：(1)增加了一級指標(biāo)護理文書的質(zhì)量控制；(2)將二級指標(biāo)中身份識別，修改為身份核查。主要考慮西語國家患者，身份識別主要由護士完成帶來的實際困難，故改為身份核查由雙方共同完成；(3)增加了二級指標(biāo)圍術(shù)期中術(shù)后對于患者睡眠及疼痛監(jiān)護；(4)增加了二級指標(biāo)入院環(huán)節(jié)中基本信息內(nèi)容的飲食習(xí)慣。成立了病房組護理質(zhì)量管理核心組成員，由病房組護士長和一名高年資護士擔(dān)任，該名高年資護士原為陸地某三甲醫(yī)院科室護士長，對于護理質(zhì)量的管理具有豐富的經(jīng)驗，在每一個到訪國開始醫(yī)療服務(wù)時啟動監(jiān)控，從收治住院的患者開始，由質(zhì)管核心成員跟蹤，記錄存在的問題，在每一個到訪國結(jié)束醫(yī)療服務(wù)時結(jié)束監(jiān)控，召開全體護士復(fù)盤會議，分析問題，提出改進措施，在下一個到訪國繼續(xù)監(jiān)控后，記錄落實情況，如落實不佳，仍存在問題，則在復(fù)盤會議上分析原因，直至該項問題解決落實。護理質(zhì)量評價指標(biāo)包括4個方面的內(nèi)容，具體內(nèi)容見表2。

表1 醫(yī)院船病房組護理質(zhì)量評價指標(biāo)構(gòu)建小組人員基本信息(n=8)

表2 醫(yī)院船病房組護理質(zhì)量評價指標(biāo)

2 標(biāo)準(zhǔn)化流程在醫(yī)院船病房的具體實施

2.1 制定實施計劃 在到達每一個到訪國的前一天，由海上醫(yī)院管理部門組織任務(wù)部署和計劃講解，內(nèi)容涵蓋了到訪國醫(yī)療服務(wù)具體日程、分工、要求、原則4部分。病房組護理會議常規(guī)于上述會議結(jié)束后的下午開展，由病房組護士長主持，全體病房組護士參加，時間為1～1.5 h，病房組護士長預(yù)先根據(jù)管理部門任務(wù)部署和計劃的情況，準(zhǔn)備好病房組護理具體計劃安排及討論內(nèi)容綱要，內(nèi)容包括預(yù)計圍術(shù)期護理物資準(zhǔn)備、人員排班備班、專科護理存在的問題預(yù)估、上一站存在問題復(fù)盤后的再次落實4個方面。由病房組護士長組織，全體病房組護士參加，在到達到訪國前一天18:30進行病房的衛(wèi)生清掃、消毒工作。

2.2 病房護士規(guī)范化培訓(xùn) 有報道[5]指出，醫(yī)院船的護士培訓(xùn)應(yīng)注重基本技能培訓(xùn)與傷情處置相結(jié)合的原則，本次任務(wù)期間，病房組根據(jù)任務(wù)特點將病房護士的培訓(xùn)，分為2部分進行，包括基礎(chǔ)培訓(xùn)和強化培訓(xùn)。基礎(chǔ)培訓(xùn)為病房環(huán)境、病房設(shè)備、監(jiān)測治療儀器、工作流程、工作職責(zé)、基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)；強化培訓(xùn)為專科手術(shù)圍術(shù)期護理。“和諧使命-2018”任務(wù)期間，共培訓(xùn)課時490 min，包括14個方面基礎(chǔ)培訓(xùn)和4個專科強化培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容見表3。

表3 病房護士培訓(xùn)內(nèi)容

2.3 基于實踐基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化流程反饋 護理過程需要監(jiān)督、檢查、反饋和改進，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程的管理，可以發(fā)揮護士的主動管理意識，提高護理質(zhì)量[4]。“和諧使命-2018”任務(wù)期間，病房組護士按照制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程工作，并于每一站醫(yī)療服務(wù)結(jié)束當(dāng)天進行復(fù)盤，即流程反饋，基于每一站的醫(yī)療服務(wù)實踐基礎(chǔ)，完善改進流程。如工作流程中，由夜班修改“病室日志”信息，改為由白班修改，目的是前一日的患者信息能夠一目了然，方便管理部門、醫(yī)生、護士掌握最新資料；由白班負(fù)責(zé)病房衛(wèi)生清整工作，改由夜班負(fù)責(zé)，目的是夜間走動人員少，地面再污染的機會少，提高工作效率和質(zhì)量；由護士對患者的信息進行識別給藥，改為由護士與患者或其監(jiān)護人共同核查，目的是杜絕護士因患者姓名識別困難帶來給藥錯誤的護理隱患發(fā)生；陪護制度中，由護士發(fā)放制式陪護證改為由護士書寫陪護證明，目的是杜絕陪護證丟失，陪護人員不易識別的問題；工作流程中，增加了每日晚班列表打印住院患者姓名信息，交于分診點，目的是保證分診點核查并放行住院患者陪護人員。

3 效果評價

3.1 以醫(yī)療服務(wù)為中心，軍事外交為核心的認(rèn)識更加突出 病房組護士均為第一次參加和諧使命任務(wù)，對于任務(wù)的核心認(rèn)識并不深刻，在標(biāo)準(zhǔn)化病房護理管理中，所有護士均能強化軍事外交意識。病房為外國政要、媒體記者、外國友人登船參觀的重要場所，是醫(yī)院船展示中國海軍醫(yī)療護理技能品質(zhì)的靚麗名片。在靜態(tài)展示中，由病房組護士獨立完成病房環(huán)境、患者病情的英文解說工作，受到了醫(yī)院船指揮所及海上醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚，其陽光的形象、高超的醫(yī)療護理技能、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)在多家外國媒體及中國新聞報道中展現(xiàn)，護士們的軍事外交意識得到了不斷提高。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化流程管理在病房內(nèi)不斷完善 據(jù)報道[6]，護理質(zhì)量控制需要從實際出發(fā)，由全員參與，護理工作的質(zhì)量才能得到提高。“和諧使命-2013”任務(wù)中手術(shù)疾病前3位學(xué)科分別為骨科、普通外科、眼科，病種前5位分別是白內(nèi)障、脂肪瘤、皮脂腺囊腫、腹股溝疝、腱鞘囊腫[7]。結(jié)合“和諧使命-2018”任務(wù)，病房護理組經(jīng)過490 min的規(guī)范化培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識、基本技能及開展手術(shù)當(dāng)日進行的強化內(nèi)容護理知識，病房組護士對于各類儀器設(shè)備、急救、專科護理顯著提高。采取PDCA方法，分為計劃、執(zhí)行、檢查和處置四個階段，在每一到訪國醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，由全體護士參與復(fù)盤會議，進行標(biāo)準(zhǔn)化流程的改進與完善。病房護理工作未出現(xiàn)忙閑工作量不均等的情況，在流程不斷完善中，護理質(zhì)量提高，護士的工作更為順暢。

3.3 病房護理質(zhì)量更加有保障 全體護士對于工作職責(zé)、工作流程清楚，儀器設(shè)備操作熟練掌握，急救流程及預(yù)案知曉，專科圍術(shù)期護理熟練掌握，10個到訪國的醫(yī)療服務(wù)期間，住院患者的護理工作未出現(xiàn)任何護理隱患和差錯事故的發(fā)生，護理文書完整無遺漏，順利移交于病案組留存。所有患者按照預(yù)期出院，均表示滿意。

4 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用，可以突出患者為中心的理念，健全護理質(zhì)量管理體系，規(guī)范培訓(xùn)，護理文書記錄，提高護士的主動意識，工作更為順暢[8]。不同的任務(wù)特點，應(yīng)該探索建立相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)模式[9]。護理人員在執(zhí)行遠洋醫(yī)療衛(wèi)勤保障任務(wù)中有著重要的作用[10]。在執(zhí)行“和諧使命-2018”任務(wù)的醫(yī)療服務(wù)期間，針對于病房住院患者的特點，在護理安全的基礎(chǔ)上，有針對性的、有不斷修正的標(biāo)準(zhǔn)化護理流程，建立的標(biāo)準(zhǔn)化流程護理管理，保證了護理工作的順暢性，達到了提高護理質(zhì)量的最終目標(biāo)，在今后執(zhí)行任務(wù)時，可以借鑒及深入研究。