以相對價值為尺度的績效評價體系在護理人員績效管理中的應用

劉 杰，溫美林，徐 飛，顏 濤

隨著國家醫療體制改革的深入推進，公立醫院需要實現社會效益與運行效率的有機統一。全面落實現代醫院管理制度，在醫務人員薪酬管理過程中體現收入分配公平科學，可充分調動醫務人員的主觀能動性和工作積極性，不斷提高工作效率，提升醫療服務能力。上海市第六人民醫院東院是2009年上海市政府為推進醫療衛生體制改革、均衡優質醫療資源配置，在上海郊區新建的四所三級公立綜合性醫院之一。自2012年運行以來，本院就積極探索符合新建公立醫院特點的績效分配模式，針對醫院坐落于上海遠郊、醫務人員短缺、業務量相對較少的情況，建立了以公益性為導向的公立醫院內部績效考核與勞務費分配體系[1]，在建院初期達到了穩定員工隊伍、規范醫療行為的管理目標。隨著醫院的快速發展，為實施與醫院發展階段相適應的績效分配體系，上海第六人民醫院于2018年引入以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度的績效評價系統(resource based relative value scale，RBRVS)，在運行中取得了良好成效。本研究以上海市第六人民醫院東院護理人員的績效獎金分配為例，對RBRVS體系在醫院績效獎金分配改革中的應用效果進行分析說明。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RBRVS是由美國哈佛大學研究創立，以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，用以支付醫師勞務費用的方法，主要根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本客觀地測定費用[2]。美國醫學會每年會推出醫療服務項目診療操作專用碼(current procedure terminology，CPT)，RBRVS系統為每個CPT根據其資源消耗情況核定一個對應系數，通常稱為“點數”。點數的確定，是對每項醫療服務體現相對價值的量化。繼而再確定一個費率常數(conversion factor，CF)，即點單價，同時考慮可控成本影響，點數乘點單價扣除可控成本即換算成以金額體現的對醫療服務項目的補償。

1.2 方法

1.2.1 劃分護理服務項目 根據上海市醫療服務項目收費價格目錄，參照國家《臨床護理實踐指南(2018)》，結合等級醫院評審對臨床護理的管理要求，專家組將護理類服務項目依據實際操作完成情況，從上海市約5 000個醫療服務收費項目中確定了125個護理項目，分為基礎護理、專業護理、護理治療三大類型[3]，切實落實基礎護理職責。對于一些需要醫生與護理人員共同完成的項目，如搶救、手術介入等按照分工合作的原則，制定相應的比例分別計入醫生和護理操作。在劃分醫療服務項目時，根據醫療監管要求，必須由醫生來執行的項目，均歸入醫生操作，持續規范診療行為，提高醫療工作效率，也進一步提升了護理服務質量。

1.2.2 確定護理項目RBRVS點數 在確定護理項目點數時分2步進行。第一步，對現有收費項目與RBRVS體系中項目內涵一致的直接賦予點數，這些確定點數的項目成為其他護理項目賦予點數的基礎；第二步，將其他護理項目與點數確定的護理項目進行對照，專家組綜合考慮項目的技術難度、風險程度、勞動時間等因素，對基礎護理、專業護理、護理治療三大類型逐一進行對比分析，最終確定每個護理項目的點數(部分護理項目點數參見表1)。護理項目的點數并非一成不變，在該績效分配政策實施過程中，根據專家組及護理一線人員反饋的信息，不斷監控校正項目點數，從而讓點數更精準地體現項目的相對價值。

表1 部分護理項目點數情況

1.2.3 確定護理項目點單價 護理項目的點數確定后，醫院信息系統統計出上一年度護理項目工作量，根據上一年度同期的護理績效實際水平，結合本年度護理績效獎金預算，確定護理項目的點單價。

1.2.4 確定可控成本的范圍 為提高資源利用效率，加大成本管控力度，將體現醫療資源消耗的可控成本與績效獎金掛鉤，結合本院實際情況，將不單獨計價的衛生材料、低值易耗品、公用藥品、辦公用品納入到可控成本的范圍。

1.2.5 關鍵績效指標(key performance indicator，KPI)考核 服務質量考核是績效分配中的重要環節，結合當前相關政策和醫院發展規劃，建立基于效率、質量、管理為導向的關鍵指標，對指標設定目標值、權重及評分規則，按月度考核并與科室績效分配掛鉤。主要考核工作量指標、工作質量、服務質量、其他指標，指標權重分別為30%、40%、20%、10%，根據得分對護理單元績效獎金進行調整，具體考核指標見表2。

表2 護理單元KPI考核指標

1.2.6 劃分護理單元風險系數 為了體現不同護理單元之間勞動強度、技術難度、護理風險等要素的差異，護理部綜合評價，按比例將護理單元劃分為3類，確定不同的風險系數，調整績效獎金，見表3。

表3 護理單元風險系數分類

1.2.7 制定護理績效獎金分配方案 在護理項目、RBRVS點數、點單價、可控成本范圍及KPI考核等確定的前提下，本院制定了基于業務量的護理績效分配方案。護理績效由崗位績效、工作量績效、成本績效、KPI得分、護理風險系數和其他獎懲組成，護理績效獎金=崗位績效+(工作量績效-成本績效)×KPI得分×護理風險系數+其他獎懲，具體如下。(1)崗位績效：崗位績效是對員工待遇的基本保障，根據醫院確定標準核發，是月度績效中相對固定的部分，崗位績效占護理績效總額不超過20%。因護理人員資源配備不足，按照國家《優質護理服務評價細則》床護比的要求，差額人數按1 500元/人發放至護理單元。(2)工作量績效：護理工作量績效以護理工作量及服務量、崗位系數及風險系數為依據，結合KPI績效考核得分核發至各護理單元。護理工作量績效由三部分組成，第一部分是執行工作量績效，依據護理執行項目數量、點數、點單價為基礎計算；第二部分是協作績效，為調動護理人員協助醫生完成醫療工作的積極性，體現醫護協作關系，將醫療項目的點數按一定的協作系數納入到護理工作量績效；第三部分是服務量績效，根據出院人次、住院床日數等指標核算。其中護理執行工作量績效是根據護理操作項目數量和點數核算，護理服務量績效是采用人次指標進行核算，主要根據出院人數給予績效獎勵，對于ICU、血透室等護理單元，由于其特殊的護理性質無出院人數，按每床日數計算相應服務量績效。即護理執行工作量績效=護理項目執行數量×RBRVS點數×點單價；護理協作績效=護理單元醫療項目數量×RBRVS點數×點單價×協作系數；服務量績效=出院人數(床日數)×單價。(3)成本績效：對護理單元而言，納入績效考核的可控成本范疇為不單獨計價衛生材料、低值易耗品、公用藥品及辦公用品，隨著業務發展并逐步擴大可控成本范圍。成本績效并不是全部由護理單元承擔，根據國家和區域內醫改政策導向、醫院預算指標、科室歷史數據等，醫院初步核算護理單元成本負擔率為10%，并根據實際運行情況調整。

2 結果

2.1 業務量增長情況

醫院基于業務量的績效政策經過1年的運行初見成效。2019年與去年同期相比，門急診人次增長15.09%，住院人次增長29.54%，手術人次增長46.43%，占用床日數增長23.30%，見表4。

表4 績效制度改革前后業務量對比

2.2 成本管控情況

影響績效獎金水平的另一個重要因素是可控成本，護理人員對醫用耗材使用具有很強的可控性。在不影響正常業務的前提下，護理人員科學評估、合理管控醫用耗材，不單獨計價衛生材料、低值辦公用品等可控成本，在臨床運行過程中減少不必要的浪費。醫院2019年可控成本較去年同期增長20.16%，遠遠低于醫療業務量的增長速度。

2.3 服務質量、滿意度情況

新績效方案實施以來，本院護理人員平均績效獎金增長16%，同級別的護理人員由于不同護理單元之間工作量的差異，個人之間月度績效差異可達50%。2019年專科護理合格率較去年同期提升3.00%，患者滿意度較去年同期提升1.16%。同時由于護理協作績效的存在，護理人員與醫生之間的協作越來越緊密，醫護之間的凝聚力大大增強，護理人員穩定性明顯增強，2019年護理人員績效原因離職率較上年同期下降0.21%。

3 討論

3.1 績效管理的全面性

采用RBRVS體系進行績效獎金分配時，績效核算數據從醫院信息系統獲取，對于一些公益性的沒有定價的醫療服務項目則很難核算，如對糖尿患者的飲食宣教指導、婦產科的孕期健康講座等，此類服務項目在時間耗用、服務頻率、知識儲備方面對護理人員都有較高的要求。本院通過對護理單元的出院人數或床日數為基礎補充核發服務量績效，是對基于收費項目進行績效分配的一種補充。

3.2 RBRVS點數的合理性

RBRVS點數是對每項醫療服務相對價值的量化體現，由于對項目資源消耗的判定很難達到統一的共識，評價和判定相對價值的方法步驟需不斷完善。同時由于醫院當前的戰略規劃和發展方向，不同學科的項目會給予不同的政策激勵導向，造成體現相對價值的點數確定還需不斷探索和創新，使RBRVS點數的確定更加趨于科學、合理、公平。

3.3 服務能級的差異性

對服務項目確定統一的點數，未體現出不同能級的護理人員在治療疑難危重患者及重大搶救過程中的水平和能力差異。本院探索設置護理人員救治疑難危重患者的績效分配系數，將是后期績效管理過程中重點完善的領域。

通過RBRVS體系在本院護理績效管理中的應用可以發現，新績效分配政策在提升運行效率、合理管控成本、提高護理質量及患者滿意度等方面發揮了積極作用，同時通過對RBRVS體系的深入研究，尤其在對體現相對價值的點數的確定過程中，既對醫療服務項目的資源消耗進行科學的判斷，又對醫療服務定價具有借鑒意義。隨著醫保支付方式的改革，醫院下一步將探討研究疾病診斷相關分組應用后，在新的運行環境下內部績效考核與分配改革工作。