陰道分娩產婦不同助產方式的應用效果及盆底功能評估

丁金玉，劉雪琴，李龍倜，李 敏，丁武華

會陰側切是指在產婦進行自然分娩時于會陰側切45°來幫助胎兒娩出。但會陰側切助產方式存在諸多對產婦不利的因素，如會增加損傷、疼痛、出血等[1]。隨著醫療技術的進步及生活水平的提高，人們在分娩方面的要求越來越高，尋找既能促進產婦順利分娩，又能減少對產婦的損害的助產模式十分必要。無創助產是一種自然分娩，無需在產婦會陰作切口，避免了會陰側切助產方式對會陰的損傷。近年來，因無創助產方式順應當前產科服務需求，有助于提高助產服務治療，被越來越多地應用于陰道分娩過程中[2]。比較不同方式在陰道分娩產婦中的應用效果及對盆底功能的影響，為臨床選擇助產方式提供參考依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年4月于十堰市太和醫院采用陰道分娩的96例產婦作為本次研究對象。納入標準：(1)會陰發育良好，有自然分娩意向，符合陰道分娩指征[3]；(2)產婦年齡23～36歲；(3)均為單胎妊娠，足月分娩，無妊娠合并癥、并發癥；(4)產婦骨盆正常，無頭盆不稱；(5)產婦無精神疾病或溝通障礙；(6)新生兒各項指標正常，無先天性疾病或畸形；(7)研究對象知情同意本次研究。排除標準：(1)嚴重內、外科疾病；(2)盆腔手術史；(3)合并泌尿系統感染；(4)超重或肥胖產婦。本研究征得醫院倫理委員會批準。觀察組產婦年齡(28.62±5.41)歲，范圍24～36歲；體質量(64.74±10.32) kg，范圍67～80 kg；孕周(37.52±3.18)周，范圍34～40周；孕次(1.82±0.53)次，范圍1～4次。對照組產婦年齡(28.92±5.68)歲，范圍23～34歲；體質量(65.29±10.07)kg，范圍66～79 kg；孕周(37.69±3.25)周，范圍34～41周；孕次(1.79±0.52)次，范圍1～3次。2組產婦的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用會陰側切助產方式：(1)當產婦具備自然分娩條件后，進入產房，采用半臥位，分開雙腿，雙腳放置在腳踏上，助產士指導產婦正確進行腹壓。(2)當產婦出現會陰聯合緊張時，在麻醉后進行會陰45°斜切方式進行助產，保護會陰。(3)在產婦肛門和陰道口皮膚見鋪消毒巾，助產士應用左手俯屈胎頭，控制胎兒出頭速度，右手拇指張開頂住會陰部，在產婦宮縮的同時向上內方向托壓。分娩期間右手不離開產婦會陰部。(4)胎兒娩出后，將胎兒頭部向下，抬高身體，擠壓羊水，并做斷臍處理。

觀察組采用無創助產方式：(1)產婦入院后給予分娩知識介紹和指導，確保產婦在分娩過程中能正確配合助產士，順利完成分娩。(2)產婦具備自然分娩條件后送入產房，取半臥位，雙腿屈張，在助產士指導下進行腹壓。(3)胎兒頭部露出4～5cm后，在產婦宮縮時，由助產士單手或雙手托住胎兒頭部，控制胎兒娩出速度，在間歇時放松。(4)在此期間，觀察產婦會陰狀況，并根據產婦會陰膨隆情況指導產婦呼吸、用力，即宮縮時張口哈氣，間歇時用力，讓胎兒在宮縮間歇緩慢娩出。(5)胎頭娩出后，清理羊水、口鼻分泌物等，繼續等待下一次宮縮，直至胎兒緩慢、完全娩出，最后剪斷臍帶。

表2 觀察組和對照組產婦會陰撕裂、水腫和疼痛程度情況比較[例(%)]

表3 觀察組和對照組產婦盆底纖維肌力情況比較[例(%)]

1.3 觀察指標 (1)觀察2組產時出血量、產后2 h出血量、縫合線消耗量。(2)觀察2組產婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度。會陰撕裂程度包括會陰完整(無裂傷)、撕裂Ⅰ度(會陰和陰道入口皮膚或黏膜撕裂，未傷及肌層)、撕裂Ⅱ度(裂傷達到肌層，且累及陰道后壁黏膜)、撕裂Ⅲ度(裂傷擴展至拱門外括約肌)[4]。會陰水腫程度評價標準：0度為無水腫，輕度為會陰稍有隆起，指壓后有凹陷痕跡，中重度為會陰明顯凸起，指壓后凹陷明顯，且恢復慢[5]。疼痛評價采用視覺模擬評分法，0分無痛，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～8分為重度疼痛、9～10分為劇烈疼痛[6]。(3)觀察2組產婦盆底纖維肌力情況。采用PHENIXU4盆底功能檢測儀檢測Ⅰ類、Ⅱ類纖維肌力，分級標準：共0～5級。0～2級以下代表盆底纖維肌肌力不正常，3～5級代表盆底纖維肌肌力正常[9]。(4)觀察2組產婦膀胱旋轉角度、膀胱頸移動度，采用會陰二維B超檢測。(5)隨訪6個月，觀察2組產婦盆底障礙性疾病發生情況，包括壓力性尿失禁、性功能障礙。

1.4 統計學處理 用SPSS 19.0軟件作統計分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產時出血量、產后2 h出血量和縫合線消耗量 觀察組產婦產時出血量、產后2 h出血量及縫合線消耗量均明顯少于對照組產婦(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組產婦產時出血量、產后2 h出血量和縫合線消耗量比較(x±s)

2.2 會陰撕裂、水腫和疼痛情況 觀察組產婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度均低于對照組產婦(P<0.05)。見表2。

2.3 盆底纖維肌力情況 2組產婦盆底Ⅰ類纖維肌肌力差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組產婦盆底Ⅱ類纖維肌力明顯大于對照組產婦(P<0.05)。見表3。

2.4 產后3 d膀胱旋轉角度和膀胱頸移動度比較 觀察組產婦產后3d膀胱旋轉角度和膀胱頸移動度均小于對照組產婦(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組和對照組產婦產后3 d膀胱旋轉角度和膀胱頸移動度比較[(°)，x±s]

2.5 盆底功能障礙發生率 觀察組產婦壓力性尿失禁和性功能障礙發生率明顯高于對照組產婦(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組產婦盆底功能障礙性疾病發生率比較[例(%)]

3 討論

女性分娩屬于正常生理過程，其中陰道分娩被認為是最符合人體生理結構的一種自然分娩方式[7]。倡導產婦進行自然分娩，提高助產服務水平，確保生產順利進行是當前產科發展趨勢。但是在自然分娩過程中，因胎兒過大、產婦經驗不足及緊張、恐懼、不安等不良情緒的影響，易導致產程時間延長，增加難產率、剖宮產率，甚至影響嬰兒健康[8]。因此，在產婦生產過程需要借助助產方式輔助分娩。

會陰側切助產方式是通過斜切會陰進行助產。切開會陰有利于在胎兒娩出時擴大陰道出口，從而縮短產程，且能夠避免盆底組織出現過度伸張，減少對盆底功能的影響[9]。但這是一種創傷性助產方式，會給產婦恢復帶來較多不利因素，包括增加產婦創傷和出血量、延緩產婦產后恢復、提高產后并發癥風險等。且會陰側切助產方式需要向會陰內上方托壓，易導致會陰產后出現腫脹、疼痛以及裂傷等[10]。無創助產方式是指在產婦生產過程中不給于過多干預和保護，只需進行實時助產減少會陰損傷。無創助產方式遵循自然分娩過程，強調產婦與助產士之間的配合。在生產過程中，通過指導產婦呼吸、用力，幫助產婦娩出，可有效避免會陰側切及助產手法給產婦會陰造成的損傷[11]。同時，無創助產方式在會陰充分擴張的情況下讓胎兒自然、緩慢的從陰道順利脫出，有利于降低會陰損傷程度。通過比較發現，采用無創分娩方式的產婦產時出血量、產后2 h出血量及縫合線消耗量均明顯少于對照組產婦；從產婦會陰損傷程度來看，采用無創助產方式的產婦會陰裂傷、水腫、疼痛程度均低于采用會陰側切助產方式的產婦。由此證實，無創助產方式對減輕產婦會陰損傷具有積極作用。這是由于無創分娩減少了醫療干預，避免了會陰側切創傷，減輕了會陰損傷程度，從而也減少了出血量和縫合線消耗量。

在產婦進行陰道分娩過程中，盆底組織會因過度牽拉而導致產后盆底結構和功能發生變化，甚至引起壓力性尿失禁、性功能障礙等盆底功能障礙性疾病，影響產婦生活質量[12]。通過比較發現，采用無創助產方式的產婦產后盆底II類纖維肌肌力明顯大于采用會陰側切助產方式的產婦；經會陰二維B超檢測，采用無創助產方式的產婦產后膀胱旋轉角度和膀胱頸移動度均小于采用會陰側切助產方式的產婦；且采用無創助產方式的產婦產后壓力性尿失禁、性功能障礙發生率低于采用會陰側切助產方式的產婦。由此提示，采用無創助產方式有助于保護產婦盆底功能。原因在于會陰側切助產方式通過側切和手法強行保護會陰，會造成盆底肌肉、筋膜損傷，而無創助產方式則減少了對盆底肌的壓迫，利于盆底功能保持以及產后恢復，對減少盆底功能障礙性疾病具有積極作用。

綜上所述，無創助產方式較會陰側切助產方式的出血量、縫合線消耗量更少，產婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度更輕，且通過會陰二維B超檢測可知無創助產方式利于減輕產婦盆底功能損傷，降低盆底功能障礙性疾病發生風險，有臨床推廣應用價值。