新型膀胱沖洗液自動保溫袋在經尿道前列腺電切術后的應用

陳海鶯，繆 羽，林平冬，鄧超雄，林榮凱

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的最主要措施，安全有效并且微創[1]。術后常規采用持續膀胱沖洗，清除膀胱內的血凝塊，保持引流通暢，防治尿路感染[2]。目前TURP術后膀胱沖洗多是在室溫下進行，大量低于體溫的沖洗液直接輸注會刺激膀胱，容易引發膀胱痙攣等一系列不良反應而影響手術效果及恢復[3]。為此，聯勤保障部隊第九一○醫院泌尿外科自行研制了一種膀胱沖洗液自動取暖保溫袋，能夠使沖洗液保持預設的適宜溫度，已獲國家實用新型專利(專利號：ZL201520121066.6)，本研究探討其在TURP術后膀胱持續沖洗中的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年全年、2017年的11月至次年4月，在聯勤保障部隊第九一○醫院泌尿外科行TURP術的BPH患者122例。采用“信封法”將入選病例隨機分配入試驗組(n=62)和對照組(n=60)。納入標準：(1)經系列檢查明確診斷為BPH；(2)符合TURP手術適應證；(3)術前檢查凝血功能正常；(4)采用腰麻和硬膜外聯合麻醉。排除標準：(1)MRI或前列腺穿刺診斷前列腺癌者；(2)術后凝血功能障礙者；(3)有神經源性膀胱病史；(4)不穩定性膀胱者；(5)伴有嚴重的心腦血管疾病者。2組的年齡、體質量指數、前列腺體積、術前最大尿流量、術前殘余尿量、手術時間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)等方面差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到該醫院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 膀胱沖洗液自動取暖保溫袋的設計 課題組自行設計的膀胱沖洗液自動取暖保溫袋由袋體和導熱裝置組成，如圖1所示。(1)袋體由2層不透氣且耐高溫的外包裝層構成，其間充滿流質的儲能發熱劑。袋體內部形成一個空腔，用于放置膀胱沖洗液袋(3 000 ml整袋裝)。保溫袋體上部敞開設置，可用魔術粘閉合，便于沖洗液袋放置和取出。袋體側面有一豎直條狀透明帶，用于觀察沖洗液袋中的液面情況。袋體底部設有一個連接孔，膀胱沖洗液袋的出液口貫穿該孔與滴液導管相連接。(2)導熱裝置包括依次連接的金屬加熱體、溫控器以及熱熔斷器。袋體上的金屬加熱體用于給填充的儲能發熱劑加溫，并通過溫控器以負反饋方式保持溫度的穩定。熱熔斷器與電源線接入端相連接，確保電路的安全。

注：1.袋體；2.儲能發熱劑；3.空腔；4.外包裝層；5.真空注入口；6.魔術貼；7.金屬加熱體；8.溫控器；9.熱熔斷器；10.電源指示燈；11.電源線接入端；12.連接孔圖1 膀胱沖洗自動取暖保溫袋結構示意圖

1.3 膀胱沖洗方法 2組患者行TURP術后均接受持續膀胱沖洗，通過導尿管將溶液灌入到膀胱內，再藉用虹吸原理將沖洗液引流出來。(1)試驗組采用自制的膀胱沖洗液自動取暖保溫袋輔助進行沖洗。接通電源后通過導熱裝置對儲能發熱劑進行有效地加溫，然后將膀胱沖洗液袋放置在該袋體內，通過物理接觸傳遞熱量。負反饋加熱方式結合儲能發熱劑的保溫特點，使沖洗液的溫度自動維持在(36±1) ℃；(2)對照組直接室溫下按照既往常規方法實施膀胱沖洗。

1.4 觀察指標 膀胱痙攣的發生率采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)間接評估，累計4分以上即判定發生膀胱痙攣(術后出現尿意急迫感、便意急迫感、膀胱區疼痛、膀胱內壓升高導致沖洗不暢各為1分；出現膀胱區疼痛難忍、導尿管周圍有尿液外溢、沖洗出現反流各為2分；癥狀全部出現為10分)。發生膀胱痙攣者給予口服M受體阻滯劑和鎮痛劑等對癥處理[4]。統計2組患者術后的繼發出血率、尿管阻塞率和尿路感染發生率。記錄兩組的沖洗液量、沖洗時間、留尿管時間和住院時間。住院滿意度調查采用“中國醫院住院患者體驗和滿意監測量表”，采用Likert五級評分法計算得分，從很不滿意到非常滿意(1～5分)，滿分為100分。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據統計分析，計量數據用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不良反應發生率 試驗組患者術后的膀胱痙攣、繼發出血、尿管阻塞、尿路感染等不良反應的發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 試驗組和對照組患者術后不良反應發生率的比較[例(%)]

2.2 膀胱沖洗相關指標及住院滿意度 試驗組患者的沖洗液量、沖洗時間、留尿管時間均少于對照組，而且其住院滿意度明顯優于對照組(P<0.05)；2組患者的住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

為了實現讓膀胱沖洗液輸注時接近體溫，本領域同行進行了多種嘗試。有報道利用電烤箱預先對膀胱沖洗液加熱，然后再取出來給患者輸注[5]。該方法雖然可以暫時使膀胱沖洗液得到加溫，但由于沖洗過程往往持續時間很長，沖洗液很容易冷卻而難以保溫，使用效果并不理想。還有報道設計了一種恒溫加熱套，在輸液管上對流經的膀胱沖洗液進行實時加溫[6]。該方案中的加熱套裝置必須使用較高的溫度，才能在短時間內完成對沖洗液的有效加熱。高溫加熱流動液體不易控制溫度，容易使沖洗液溫度過高發生變性而影響療效，并且存在安全隱患，因此未能得到推廣應用。我們設計的膀胱沖洗液自動取暖保溫袋彌補了上述方案的不足，利用負反饋加熱及儲能發熱劑保溫的原理進行創新研制。該裝置既能將沖洗液有效加熱到設定溫度，又能實現持續保溫效果，使液體在整個膀胱沖洗過程都能自動保持適宜溫度。

表2 試驗組和對照組患者膀胱沖洗及住院相關指標的比較(x±s)

本研究顯示，膀胱沖洗時應用自動取暖保溫袋進行輔助后，試驗組患者的膀胱痙攣、繼發出血、尿管阻塞、尿路感染等一系列術后不良反應發生率均明顯低于對照組。當大量低于體溫的沖洗液進出膀胱時，直接的冷刺激易誘發膀胱痙攣，引起疼痛并加重出血，阻塞沖洗管路[7]。冷的沖洗液會帶走部分體內熱量，導致凝血酶活性、血小板功能降低，出凝血時間延長而增加術后出血。出血過多不能及時排出時，容易淤積形成血凝塊堵塞引流管道，進一步加重出血并顯著增加尿路感染的風險[8]。此外，冷的沖洗液進入體內還可增加交感神經興奮性，可能誘發或加重老年人常伴有的心腦血管慢性疾病[9-10]。因此，加熱液體溫度在TURP術后持續膀胱沖洗時具有重要意義，這也得到了實驗結果的驗證。有研究表明沖洗液溫度超過39 ℃時，會引起局部的血管擴張且血液循環速度加快，導致創面出血增加，延長膀胱沖洗的過程[11]。因此課題組將膀胱沖洗液加熱的溫度設置在35 ℃左右，既接近生理體溫，又不致溫度過高。采用自動取暖保溫袋輔助后，沖洗液持續輸注時可一直保持適宜溫度，有效避免了膀胱痙攣、繼發出血、尿管堵塞等并發癥互為因果的惡性循環，減少了尿路感染的風險。

對比膀胱沖洗相關指標還顯示，試驗組患者的沖洗液量、沖洗時間和留尿管時間均少于對照組。雖然住院時間與對照組并沒有差別，但是增加了患者術后的舒適感，并在一定程度上減輕了患者的經濟負擔。采用TURP治療的BPH患者多為老年人，基礎代謝率和調節適應能力相對弱，對低于體溫的沖洗液直接刺激顯得更為敏感。氣囊壓迫和長時間放置導尿管會導致膀胱頸和尿道水腫或發生炎癥，易誘發膀胱痙攣而引起患者不適[12]。試驗組的沖洗液接近人體體溫，沖洗時不會對膀胱造成冷刺激，并且縮短了沖洗過程和留尿管時間，有效降低了膀胱痙攣和尿路感染的發生率，減少了患者術后的不適。問卷評分結果也顯示了試驗組患者的住院滿意度明顯優于對照組。因此，采用自動取暖保溫袋輔助膀胱沖洗除了可以促進患者康復，也是目前提倡的舒適護理的重要措施。課題組自主研制的膀胱沖洗自動取暖保溫袋，可明顯降低膀胱痙攣、繼發出血、尿管堵塞等不良反應的發生率，縮短沖洗過程，減少患者術后的不適。該裝置使用簡便、安全有效，可提高臨床工作效率和患者的滿意度，具有應用推廣價值。