在線尿素清除率監測在傳染病患者血液透析充分性評估中的應用

王 英，達加達米·才仁，陸慧琴，賈新霞，楊 悅，3★

（1.新疆維吾爾自治區第六人民醫院 血液凈化中心，烏魯木齊 830013；2.新疆昌吉回族自治州中醫醫院 腎內科，昌吉回族自治州 831100；3.中日友好醫院 腎病科，北京 100029）

血液透析是慢性腎臟病終末期患者重要的腎臟替代治療手段，隨著血液透析技術的不斷推廣，邊遠及經濟欠發達地區的血液透析患者人數快速增加，終末期腎臟病伴傳染病（艾滋病、梅毒、丙型肝炎、乙型肝炎等）患者數量也相應增長。透析充分性的評估是維持性血液透析患者重要評估指標，是及時調整透析方案、確保透析質量的主要環節[1，2]。對于上述地區的特殊人群來說，目前常規的Kt/V 檢測方法即Daugirdas 法，需要多次抽血送檢，增加患者痛苦，同時增加醫護人員的職業暴露風險。在線尿素清除率監測 （online clearance monitor，OCM）[3]是一種由費森尤斯公司開發的安裝在血透機上的模塊，用于無創、 實時監測患者Kt/V，評估透析的充分性。但OCM 數據與傳統的Daugirdas 法[4]測量數據是否一致，它能否替代Daugirdas 法，這些問題尚存在爭議。

我院是新疆地區唯一指定的傳染病血液透析中心，透析患者中傳染病比例較大。本研究應用上述2 種方法，監測傳染病患者血液透析的Kt/V值，探討其相關性、可否替代使用。

1 材料和方法

1.1 病例的納入與排除標準

選取2017年4月～2018年4月在新疆維吾爾自治區第六人民醫院血液凈化中心長期透析的患者。納入標準：＞18 歲；規律血液透析＞3 個月；每周透析3 次，每次4h，血流量200～300ml/min；合并傳染性疾病。排除標準：3 個月內急性感染或手術病史；嚴重心臟、肝臟及肺部疾病；依從性差、無法配合治療者。

1.2 透析患者生活質量評價

由調查者采用統一的解釋性語言，根據透析患者生活質量量表 （Kidney Disease Quality of Life，KDQOL-36）[5]對入組患者進行生活質量評價。

1.3 Daugirdas 公式計算Kt/V 值

入組患者透析前后分別留取血液標本，具體方法： 透析前血標本在內瘺穿刺后立即從瘺管抽取，透析后標本在透析結束前1min 將超濾率設為零，血流量設為100ml/min 運行1min 后從動脈管路抽取；同時記錄每次透析時間（T）、超濾量（UF）和透析后體重（W）。透析前后血液標本送檢尿素氮（BUN）。

應用單室尿素動力模型Daugirdas 二代公式：Kt/V=-ln （R-0.008*t）+（4- 3.5*R）*UF/W，計算Kt/V 值。其中R 是透析后/透析前BUN 比值。

1.4 OCM 法測定Kt/V 值

采用德國Fresnius4008 型透析機，透析器采用Fresnius Fx80 聚砜膜，常規碳酸氫鹽透析，透析開始同時啟用OCM，按要求輸入： 干體重、身高、年齡、Kt/V（設定目標值1.2）進行實時監測，透析結束時記錄OCM 模塊測定的Kt/V 值。在治療過程中血流量、透析時間超濾量、透析型號和面積保持相對穩定。

1.5 統計學方法

應用SPSS17.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以平均值±標準差表示，否則以中位數（上、下四分位數）表示。配對數據比較采用配對t 檢驗，正態分布雙變量相關性采用Pearson 相關分析。

2 結果

2.1 臨床資料及數據

根據納入排除標準最終納入患者100例，其中男76例、女24例；年齡20～80 歲，平均56 歲。傳染病情況：梅毒45例、乙肝15例、艾滋病抗體陽性12例，丙肝15例，乙肝合并丙肝3例；原發病為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病42例，痛風性腎病2例，高血壓腎病26例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例，狼瘡行腎炎2例。患者基本情況見表1。所有入組患者每3 個月采用2 種方法檢測Kt/V 值1 次，分別記為Kt/V（Dau）和Kt/V（OCM），共4 次，400 組數據全部納入分析。

2.2 OCM 法與Daugirdas 法測定Kt/V 值的相關性分析

表1 本組血液透析患者的基本資料（n=100）

圖1 Kt/V（Dau）與Kt/V（OCM）的相關性分析

100例患者，400 組數據，Kt/V（OCM）和Kt/V（Dau）分別為1.20±0.22 和1.23±0.23，二變量相關分析結果提示兩者間存在顯著相關性（r=0.72，P＜0.01），見圖1。

3 討論

3.1 評估透析充分性的意義

2017年我國登記的維持性血液透析人數已超過50 萬例，居全球首位[6]。透析充分性是透析患者生存質量的保證，充分透析是指患者在正常蛋白質攝入的前提下，于較短時間內有效地清除患者體內的尿毒癥毒素和足夠的水分，達到干體重，充分地糾正酸堿和電解質失衡狀態，充分透析能有效改善終末期患者患者生活質量，減少并發癥，延長患者生存期[7]。透析充分性的評估是調整患者透析配方的重要參考，也是血液透析中心日常工作中最重要環節之一。

3.2 Daugirdas 法與OCM 法

本研究結果表明，Kt/V（Dau）與Kt/V（OCM）評估尿素清除率具有良好的相關性。Daugirdas 法是目前臨床工作中最常用尿素清除率評估方法，該方法是根據單室模型得到尿素Kt/V（spKt/V）。將相關指標帶入Dangirdas 第二代公式得到Kt/V（Dau）。雖然Daugirdas 法計算簡便，在臨床開展多年，但該方法也存在明顯限制，特別是每次評估都需要留取患者透析前、后血液樣本檢測，頻繁監測會增加患者痛苦、 增加經濟負擔同時降低患者依從性，是制約該方法應用的主要瓶頸。我國目前最新版血液凈化標準操作規程（2020 版）建議至少每3 個月評估1 次Kt/V，但目前很多透析中心Kt/V 評估往往間隔半年、1年甚至更長時間，這與國際上KDOQI 的推薦存在明顯差距[8，9]，顯然無法達到及時調整透析處方，使患者最大獲益的臨床初衷。

OCM 由Fresenius 公司研制的Kt/V 實時監測模塊，其原理是基于尿素與血鈉清除率相互間的直線關系，在透析器透析液出口端加裝電導率探頭，通過檢測透析器入口端及出口端透析液的電導度，來測定鈉離子的變化，獲得透析膜對鈉離子的清除能力，進一步推算尿素的清除率，經過計算機軟件處理得出Kt/V 值并實時顯示。OCM 法不需要多次抽血，不受外通路再循環、心肺再循環以及尿素再分布的影響，且能夠實時監測透析過程中的K 與Kt/V 的動態變化。我院是新疆自治區衛健委指定的唯一一家傳染病血液凈化中心，承擔大量艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝等血液傳播疾病患者的血液透析治療，OCM 法評估透析充分性不額外采血，不增加患者的痛苦和經濟負擔，同時減少了醫護人員的職業暴露風險，對于經濟欠發達地區承擔傳染病患者血液透析的醫療機構具有重要的意義。OCM 通過檢測透析液入口與出口電導的變化間接獲得透析膜對尿素的清除能力，理論上能夠準確地反映血液透析對尿素的實際清除水平[3，10]。

上述2 種方法均被2015年NKF-KDOQI 指南[9]推薦，可用于臨床Kt/V 值監測。在本研究中，Kt/V（Dau）略高于Kt/V（OCM），與其他透析中心已發表數據結果一致[11～13]，這可能與建立Daugirdas 二代公式所依賴的模型有關，該方法建立了一個單室Kt/V 模型，該模型將身體視為具有均勻溶質分布的單個室，而忽略了諸如尿素產生和透析過程中體積變化等變量以及溶質的間室傳輸系數，導致該方法高估了實際清除量。另外，透析結束后，在各室之間分配不平衡的尿素從高濃度室向低濃度室緩慢擴散，這被稱為尿素回彈現象[14]，此時抽取的血液樣本中BUN 往往低于全身平均BUN 水平，導致Kt/V 值高于實際值。

綜上，OCM 法可對Kt/V 值進行無創、實時評估，但是否能夠在臨床上完全替代Daugirdas 法，仍缺乏大規模、高質量、多中心的臨床數據支持，需要進一步驗證。