中國老年人長期護理保險評估體系構建與改革(連載二)

王橋

【摘要】中國老年長期護理保險，存在有單—指標和綜合指標兩種評估體系。哪種體系更適合中國國情、效果更好？這牽涉到改革的方向和路徑，亦是改革和新體系構建的首要問題。借鑒國際社會經驗并結合我國實際情況，提出多指標綜合評估體系應是改革的方向和目標。本文試圖沿著這樣的思路來助力改革，探索老年長期護理保險新評估體系的確立和理論支撐。

【關鍵詞】老年長期護理：綜合評估;改革思路：決策選擇

德國與日本長期護理保險評估的做法和經驗

改革構建我國老年長期護理保險評估體系，既要從中國實際出發，也要借鑒國際社會特別是人口老齡化較高的發達國家的經驗。比較而言德國和日本的做法和經驗更具典型和可借鑒意義。相比之下，日本護理保險評估體系更完備，指標設計更合理，實施辦法效果更明顯，可借鑒之處會更多—些。

德國老年長期護理保險評估體系

（一）長期護理保險實施辦法

德國經過20年的充分準備，于1994年頒布了《長期護理保險法》，1995年1月開始實施長期護理保險。這是一項覆蓋各年齡、職業人口（包括年金領取者、失業者），體現每個公民“護理需求權”的保險，被稱為獨立于社會醫療保險之外的“第五支柱”的社會保險。長期護理保險資金由政府、雇主、雇員共同承擔，三者各承擔1/3。按照法律規定，收入不達標者均需納入法定醫療保險，成為長期護理保險被保險人。收入高于標準者可不參保長期護理保險，但必須購買長期護理商業保險，也為長期護理保險被保險人。《長期護理保險法》規定，6個月內兩項或兩項以上的日常活動（ADL）需要別人幫助，就可以申請長期護理保險給付;經過規范程序的評估核準，根據護理依賴程度認定護理級別。設立三個護理等級：一級為輕度失能護理需求者;二級為重度失能護理需求者;三級為極度失能完全照護需求者。

（二）評估體系

失能評估主要通過身體功能障礙評估，從而確定等級和護理方式。主要服務和護理形式有以下兩種：

其一，居家服務。由醫生和護士組成的“服務團”來鑒定申請人、認定護理服務需求等級。參保申請者可就服務給付、現金給付或混合給付做出選擇。

其二，機構護理。含日間護理、夜間護理、短時護理及全機構式護理。委托保險機構以外的單位評估，由護理管理中心負責，中央委托MDK（健康保險醫事服務機構）執行。具體評估方法以ADLs（日常活動能力）、IADLs（輔助性日常生活活動功能）為主，分以下四步進行（如圖1所示）

第一步：申請——由參保人或家屬向保險機構提交申請，保險機構將申請轉交MDK。

第二步：調查——MDK派遣具有資格專業人員進行調查。使用ADLs和IADLs兩種評估標準，評出護理等級，擬訂護理計劃，完成第一次評估核查。

第三步：審核——MDK整理出第一次評估核準材料及鑒定書，遞交到保險機構，保險機構負責第二次評估核查。

第四步：服務——按照最后審核結果通知申請人，開始簽約接受服務（參見表1）。

最初的護理認定標準，在實施過程中一直受到批評，存在沒有涵蓋老年癡呆人群等缺陷。為此德國政府著手于新的改革，2008年新的長期護理評估方法出臺，將精神障礙、智力障礙列入評估體系。作為世界上最早建立長期社會保險的國家之一，當前依然在不斷探索評估體系的改進和完善。

日本老年長期護理保險評估體系

日本是當今世界人口老齡化最嚴重的國家，老年人口長期護理保險經歷了不斷修正、逐步完善的過程。筆者長期與日本相關機構合作研究，認為其經驗更具借鑒意義。

（一）老年長期護理保險實施辦法

經過10年準備，日本于1997年頒布《介護保險法》，2000年實施護理保險。旨在減輕家庭等護理人員的負擔，對被護理者實施自立援助，整合老年人福祉與醫療相分割的制度，建立綜合性、一體化的護理服務改革并基本完成。其護理指標構成和基本保險體系可概括為以下3點：

1.保險對象。第1號被保險人為所有65歲以上老人，第2號被保險人為患有與納入保險范圍內有關疾病的40～64歲人群。

2.服務機構。由企業法人、社會福祉法人、醫療法人、非營利性組織等，提供居家、社區、機構等護理服務。

3.保險費用來源。政府財政補貼占50%（其中：市町村支付占12.5%，都道府縣支付占12.5%，國家支付占25%）;保險基金支付占50%（第1號保險人繳費占23%，第2號保險人繳費占27%）。這一占比是可變的，隨著人口結構變動每3年調整一次。第1號被保險人繳費從年金中扣繳。第2號被保險人從工資中扣繳。

申請預防給付或護理給付時，由申請人提交護理等級評估申請書，經評審通過后實施。

（二）護理評估體系

日本老年長期護理保險評估體系，主要由以下五個方面組成：

1.評估調查。申請受理后，調查員到申請人所在的家里或所入住養老機構，采用“他記式”“1分鐘工時研究”調查法，對其身心健康情況進行評估調查。評估調查表，包括統一設計的《概況調查表》《基本調查表》及《特別事項表》。

2.調查信息處理與評估結果。采用“開發指標賦值法”“評估指標群法”“樹形圖法”等，對評估調查得來的信息進行分析評估。評估結果包括：

（1）申請人現有護理服務、生活狀況。

（2）調查情況評估。運用身體評估、心理評估、醫療評估等74項，還要對八類項目進行交叉評估。

（3）特別事項調查。采用《特別事項表》，對55項反映老年人日常生活動作（ADL）障礙程度的一級指標，分成5個評估指標群，記錄對老人身體機能、起居動作、生活能力、認知能力、精神和行動障礙、社會生活適應性等評估情況。

3.初次評估判定。厚生省提供“一次評估判定”計算機軟件，將上述74項“調查結果”輸入計算機，依據全國統一的判定方法對護理等級進行“初次評估判定”。

4.二次評估判定與等級認定。根據“初次評估判定”結果及醫生意見書，召開由醫療、保險、福祉等專家組成的護理等級評估審查會進行護理等級的評定。市町村根據護理等級評估審查會的判定結果進行護理評估，并將結果通知申請人。護理評估等級為“需要預防護理”1～2級和“需要護理”1～5級，根據等級確定服務內容和給付的上限額度（如表2所示）。

5.護理管理師協助實施護理服務。定級后。由專職護理管理師制定詳細護理計劃，在受理人和服務機構（居家服務、機構服務）之間銜接落實護理服務項目。根據護理計劃，提供可享受護理保險的機構服務、居家服務和社區嵌入型服務。向評估等級為“需要預防護理”1～2和評估不符合標準者，提供通過社區綜合援助中心的預防護理、上門服務以及生活援助服務等預防護理服務。服務流程如下（參見圖2）。