宮頸癌肉瘤的研究進展

劉寧綜述 葉紅審校

宮頸癌肉瘤是宮頸癌中極為少見的一種病理類型，約占宮頸惡性腫瘤的0.005%[1]。目前關于宮頸癌肉瘤的文獻多為個案報道，臨床常表現為異常陰道出血和陰道流液，無特異性。病變常位于宮頸深部組織，術前診斷率并不高，但術前影像學檢查、宮頸活組織檢查仍然對診斷有很重要的作用，明確診斷常需要手術病理和免疫組化。現就宮頸癌肉瘤的發病機制、臨床表現、免疫組化標志物、診斷、治療等方面對該疾病進行綜述，以提高對該疾病的認識。

1 宮頸癌肉瘤的發病機制

女性生殖系統的發生及分化是一個復雜的過程，其發育過程主要包括中腎管的退化及副中腎管的分化。在性未分化階段，每個胚胎中均含有2套生殖系統的始基，分別為中腎管和副中腎管，中腎管為男性生殖系統的始基，副中腎管為女性生殖系統的始基。在性分化階段，Y染色體的性決定區蛋白(sex determining region Y gene，SRY)誘導未分化的性腺向睪丸發育，若無SRY的作用，則未分化的性腺朝卵巢方向分化[2-4]。因無睪丸產生的雄激素及抗苗勒氏管激素，副中腎管逐漸分化為雙側輸卵管、子宮、宮頸、陰道的上段,中腎管逐漸退化。在少數胚胎發育過程中，中腎管退化不全，繼而造成女性生殖系統沿路的病變。

中腎管來源的腫瘤首次在1973年由Probable等[5]報道。目前，中腎管殘件腫瘤多為個案報道，已有研究報道指出，在女性生殖系統中，中腎管殘跡形成的病變較常見于宮頸、陰道上段及闊韌帶，較少見于子宮體，中腎管殘跡在成年女性中的發生率為1%～22%，在兒童中的發生率可高達40%[6]。宮頸中腎管良性病變包括中腎管殘跡和中腎管增生，多數病例沒有明顯的臨床表現，但因中腎管含有體腔上皮，具有分泌功能，少數患者可于宮頸處形成囊腫，通常可因體檢發現盆腔包塊或有壓迫癥狀而就診，目前，手術切除為中腎管囊腫主要的治療方式[7]。

宮頸癌肉瘤是一種由惡性上皮和惡性間質成分混合組成的惡性腫瘤，來源于中腎管殘跡或苗勒氏管，也稱惡性中胚葉混合瘤(malignant mesodermal mixed tumor，MMMT)。根據間質成分來源，癌肉瘤可分為同源性和異源性，同源性癌肉瘤是指起源于正常子宮間質所含有的組織，如子宮內膜間質、纖維組織、平滑肌組織，或支持成分如血管、淋巴組織。異源性肉瘤是指起源于正常子宮間質不具有的組織，如骨骼肌、軟骨、橫紋肌肉瘤。目前，關于癌肉瘤形成的分子機制有3種[8]：(1)碰撞理論，該理論認為癌和肉瘤組織中均存在單獨的克隆，這兩種克隆可以相互作用。(2)轉換理論，即一種腫瘤細胞可以轉換為另一種腫瘤細胞，通常為癌細胞轉化或分化為肉瘤細胞。(3)聯合理論，即癌和肉瘤組織來源于同一個單克隆，即一個干細胞有多向分化能力，可以分化為癌組織和肉瘤組織。目前轉換理論和聯合理論較為被接受。

2 宮頸癌肉瘤的臨床特點

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，Bansal等[9]通過SEER數據庫檢索了1988—2005年宮頸惡性腫瘤的病例。該研究發現，最常見的病理類型為鱗癌，約占81%，其次為腺癌占18%，肉瘤僅占1%。在肉瘤中，最常見的為癌肉瘤，占肉瘤的40%，腺肉瘤和平滑肌肉瘤各占21%。目前關于女性生殖系統癌肉瘤的研究多見于子宮體，宮頸癌肉瘤極少見，約占宮頸惡性腫瘤的0.005%[1]。有研究表明，1951—2017年宮頸癌肉瘤僅有81例[10]。

2.1 臨床表現 宮頸癌肉瘤具有高度侵襲性，多見于絕經后女性，研究表明，70.2%患者為絕經期女性，患者平均發病年齡為61歲(12～94歲)，同源性癌肉瘤占59.3%，異源性癌肉瘤占30.9%。患者最常見的臨床表現為陰道出血(68.8%)、異常陰道流液(11.3%)、接觸性出血、經量多、盆腔疼痛[10]。宮頸癌肉瘤亦可由癌前病變進展而來[11]。多數患者宮頸癌肉瘤的臨床表現并無特別，但也有合并其他腫瘤的病例。謝加瓊等[12]報道1例宮頸癌肉瘤合并卵巢癌和子宮內膜癌的患者，Kim等[13]報道1例宮頸癌肉瘤術后并發乳腺癌的病例。另外，目前已有6例病例報道了宮頸癌肉瘤合并腺樣基底細胞癌(adenoid basal carcinoma，ABC)[14-16]。極少數患者可無明顯的臨床表現，Tseng等[17]報道1例以下腹部腫瘤破裂為首發臨床表現的病例，術后病理提示中腎管來源的癌肉瘤。婦科查體可見陰道血性液體，可伴有惡臭，宮頸糜爛，質硬，肥大，常可見宮頸息肉樣贅生物，有觸血陽性。

2.2 免疫表型 免疫組化可以提供直接與形態學相關的標記，是組織病理學的重要補充。目前的研究表明，癌肉瘤常見的免疫組化標志物為CD10、EMA(epithelial membrane antigen)、Vim(vimentin)、calretinin。Kenny等[18]報道8例中腎管腺癌患者的免疫組化提示，所有患者的EMA、Vim均陽性，6例患者的CD10陽性，7例患者的calretinin陽性。另外，近來也有一些新的標志物可以作為中腎管來源腫瘤的標記，配對盒基因家族蛋白(paired box proteins，PAX)中的PAX2、PAX8和GATA3在中腎管形成及腎臟發育過程中起重要作用[19-21]。HMGA2在胚胎組織中表達，是細胞生長、分化、凋亡及惡變的重要調節因子[22]。PAX2、PAX8、GATA3、HMGA2均被證實在中腎管來源的惡性腫瘤中有表達。Kenny等[18]的研究表明，在8例中腎管腺癌患者中，有7例患者的PAX8、HMGA2陽性。Roma[23]報道了2例生殖道癌肉瘤的案例(病變分別位于宮頸和陰道)，2例患者的PAX8、PAX2、GATA3均陽性。Pors等[24]對比了中腎管來源的惡性腫瘤、子宮內膜腺癌、宮頸腺癌PAX8、GATA3的表達，該研究表明，在8例中腎管來源的惡性腫瘤中(1例病變位于陰道，7例位于宮頸，其中3例為宮頸癌肉瘤)，有7例GATA3表達陽性，所有患者均表達PAX8。在585例子宮內膜癌患者中，GATA3陽性僅有35例，占6%。在96例子宮頸腺癌患者中，GATA3陽性僅有6例。而PAX8表達在子宮內膜腺癌、宮頸腺癌中的陽性率分別約為90%、83%，該臨床試驗也表明了對于中腎管來源的惡性腫瘤，GATA3比PAX8有更高的敏感度及特異度。此外，WT1為位于11號染色體的腫瘤抑制基因，現有的研究表明，中腎管來源的惡性腫瘤WT1均為陰性。另外，多數宮頸中腎管惡性腫瘤患者的ER表達也為陰性。在宮頸鱗癌和腺癌中，P16常表達陽性，P16表達陽性與HPV感染有關。在宮頸癌肉瘤中，P16也有散在表達[18,23-25]。Kenny等[18]的研究表明，8例中腎管腺癌患者中，5例患者P16表達陽性，但這些患者均無HPV感染。

2.3 HPV感染與宮頸癌肉瘤的關系 HPV持續感染是宮頸癌發生的主要因素。99%宮頸癌組織標本中HPV陽性，但HPV感染主要與宮頸鱗癌及腺癌的發生有關[26]。目前HPV感染與宮頸癌肉瘤發生的關系并不確定，但部分病例提示宮頸癌肉瘤患者的HPV陽性，如Grayson等[16]首次報道了8例宮頸癌肉瘤患者HPV均陽性，Takeshima等[15]隨后報道了宮頸癌肉瘤合并ABC的患者HPV陽性。此外，另一部分宮頸癌肉瘤病例中并未發現HPV感染，Kenny等[18]報道了8例中腎管來源的惡性腫瘤患者，其HPV均為陰性。Gan等[27]報道了3例宮頸癌肉瘤患者的HPV均為陰性，Lin等[14]報道的宮頸癌肉瘤合并ABC、CINⅢ級的患者HPV16、18、31、33均為陰性。因此HPV感染是否是宮頸癌肉瘤的發病因素仍不確定，仍需要進一步的研究證實。

2.4 腫瘤標志物 腫瘤標志物異常可以協助診斷及治療后的隨訪。SCCA、CEA、CA125、CA199在宮頸癌的診斷中有重要的價值[28-29]。因報道的宮頸癌肉瘤病例均為個案報道，并沒有發現該疾病有特異的腫瘤標志物，但Tseng等[17]的病例報道發現宮頸癌肉瘤患者的CA125、CA199明顯升高，Kim等[13]的報道也提示宮頸癌肉瘤患者的CA125升高，CEA、SCC正常。謝加瓊等[12]報道的宮頸癌肉瘤合并卵巢癌、子宮內膜癌案例中CA125及CA199均明顯升高。因此，CA125、CA199可能對宮頸癌肉瘤有一定的幫助。

3 宮頸癌肉瘤診斷及鑒別診斷

目前的影像學如超聲、CT、MR等可為確定病變的良惡性提供幫助。如超聲常提示腫物呈低回聲實質性腫塊，邊界欠清，血供豐富，血流阻力低。CT發現實質性腫塊，這些輔助檢查均提示病變惡性可能[30-31]。另外，患者常于術前行宮頸液基細胞學檢查或宮頸組織活檢，但因癌肉瘤病變常位于宮頸深部組織，細胞學或宮頸活檢常提示非典型細胞[23]，但通常無法確定肉瘤成分，故術前診斷率并不高，有研究表明，約55.9%的患者可得到術前準確的病理診斷，癌肉瘤患者術前常被誤診為單純的上皮來源性癌。故明確診斷常依據術后病理檢查和免疫組織化學[10]。宮頸癌肉瘤需要與以下疾病鑒別：(1)宮頸腺肉瘤：是一種由良性上皮成分和惡性間質組成的一種惡性腫瘤，主要臨床表現為異常陰道出血，伴有惡臭味的白帶，查體常發現宮頸較肥大，陰道內息肉樣團塊脫出于宮頸，輔助檢查如B超、CT、盆腔MR常提示惡性變，但確診仍需要術后病理[32-33]。(2)子宮體癌肉瘤轉移至宮頸：臨床表現與原發性的宮頸癌肉瘤相似，也可表現為異常陰道出血，下腹疼痛，腹部腫物，宮頸細胞學異常，查體可觸及增大的子宮，輔助檢查術前診斷率較低，目前，宮腔鏡下活檢是診斷子宮癌肉瘤的有效手段[31，34]。

4 宮頸癌肉瘤的治療

宮頸癌肉瘤的發生率很低，但惡性程度高，臨床預后差。該疾病常通過淋巴系統轉移，常見的轉移部位為骨盆、淋巴結、肺、肝臟[10]。根據Bansal等[9]報道，宮頸鱗癌ⅠA期的5年生存率為95%，而宮頸肉瘤(癌肉瘤占40%，腺肉瘤和平滑肌肉瘤各占21%，其余為其他類型肉瘤)的5年生存率為80%。ⅠB期鱗癌的5年生存率為80%，ⅠB期肉瘤生存率為67%。Ⅲ期鱗癌生存率為32%，Ⅲ期肉瘤生存率為20%，提示肉瘤的預后較鱗癌差。目前宮頸癌肉瘤的報道均為個案，尚無統一的治療方案。雖然宮頸中腎管惡性腫瘤極少見，但臨床表現出現相對較早，且通常表現為異常陰道出血，故一般較宮體癌肉瘤發現的期別早，預后也較宮體癌肉瘤好。Kimyon-Comert等[10]對81例宮頸癌肉瘤進行了Meta分析發現，宮頸癌肉瘤最常見的 FIGO分期為ⅠB期，約占53%。在單變量分析中，是否絕經、癌肉瘤病理類型、是否淋巴結轉移與患者2年無瘤生存率(disease-free survival，DFS)、2年總存活率(overall survival，OS)無關。但臨床病理分期、治療方式與預后相關。多因素分析發現，宮頸癌肉瘤的臨床病理分期是影響復發和死亡的獨立因素。同時研究中發現，手術+放化療是對患者預后較好的治療方案，手術方式為廣泛性子宮切除+雙附件+淋巴結清掃。Kimyon-Comert等[10]報道中有1例67歲宮頸癌肉瘤合并子宮內膜癌的女性，行手術+放療及化療(僅一個療程)后，該患者無瘤生存60個月。李榮崗等[31]報道了4例宮頸癌肉瘤患者均行全子宮+雙側附件切除及盆腔淋巴結清掃(ⅠB1、ⅠB2期各2例)，3例術后行局部放療，1例行放療+化療，其中1例于診斷13個月后因腫瘤擴散死亡。其余3例均獲得5年生存時間。Gan等[27]報道了3例宮頸癌肉瘤患者經廣泛性子宮+雙附件+淋巴結清掃，術后2例患者為ⅡB期，給予放療，但2例患者在1年內死亡。另1例患者為ⅠB期，術后未給予輔助治療，該患者在24個月內未復發。

在Kimyon-Comert等[10]的Meta分析中，宮頸癌肉瘤患者的2年DFS、2年OS分別為49%、60%。Ⅰ期、Ⅱ期患者的2年DFS分別為73%、22%，2年OS分別為82%、33%，差異有統計學意義。在僅接受放療的患者中，2年OS為17%，而僅接受手術的患者2年OS為68%，接受手術+放療+化療患者2年OS較僅手術+放療的2年OS(92%vs.65%，P<0.05)高。對Ⅰ期患者進行亞組分析發現，僅行手術治療的患者2年DFS為63%，而行手術+放化療的患者，2年DFS可高達100%。雖然目前對于宮頸癌肉瘤，進行輔助治療的高危因素并不確定，但是對于惡性程度高的腫瘤仍推薦放療和/或化療[35-37]。目前，宮頸癌肉瘤仍無統一的治療原則，但手術+放化療仍是推薦的治療方案[10]。手術結合放化療可以改善宮頸癌肉瘤患者的生存預后。

綜上所述，宮頸癌肉瘤是一種較為罕見，侵襲性強、預后差的惡性腫瘤，HPV感染是否是宮頸癌肉瘤的發病因素仍不確定，臨床表現缺乏特異性，CT和MR有助于提高惡性腫瘤的診斷，目前診斷依據術后病理和免疫組化，并沒有統一的治療方案，手術結合放化療可以改善宮頸癌肉瘤患者的生存預后。因此，仍需要積累病例，盡早發現，進一步制定更完善的治療方案，提高患者的生存率。