可逆性后部腦病綜合征在兒童腎臟性疾病中的最新研究進展

童桂霞綜述 張洪霞審校

可逆性后部腦病綜合征(PRES)由Hinchey等[1]于1996年首次報道，是一種由多種病因引起的以中樞神經系統受損為主的臨床影像學綜合征，臨床表現以頭痛、意識障礙、視覺障礙和驚厥發作為主，影像學以雙側大腦半球后部白質對稱性受累為特征性表現。它通常是一種可逆性疾病，經積極治療后大多數患者的臨床癥狀、影像學改變可完全恢復正常。該病的病因較為廣譜，兒童最常見的發病因素是腎臟疾病、高血壓等基礎疾病，以及應用鈣調神經磷酸酶抑制劑。因腎臟疾病與高血壓有較為密切的聯系，故有腎臟基礎疾病的患兒發生PRES的幾率更大。據報道，小兒腎性高血壓的發病率為4%～9%[2-4]。近幾年隨著研究水平的提高，認為該病可以同時累及大腦白質及灰質。而對于一些神經系統損害較嚴重的病例，可能會遺留后遺癥，甚至危及患者生命。故早期診斷、及時治療對改善預后具有極其重要的意義。現將PRES在兒童腎臟病的最新研究進展進行綜述，以期提高臨床醫生的早期認識和診斷水平，及時治療，改善預后。

1 病因及發病機制

1.1 病因 兒童PRES的病因多種多樣，包括存在原發性及繼發性腎病、高血壓、再生障礙性貧血、急性白血病、地中海貧血、非霍奇金淋巴瘤、淋巴組織細胞增多癥、自身免疫性淋巴增生綜合征等基礎疾病[5-6]。也有過敏性紫癜、系統性狼瘡紅斑相關的PRES病例報道，其中以高血壓最為常見[7-9]。Yamanda等[3]發現高血壓持續時間或嚴重程度與PRES患者的神經癥狀和神經影像學表現之間無明顯相關性。PRES的觸發因素是血壓急性升高，而不是高血壓持續時間長短。因腎病綜合征(NS)經常合并高血壓，故腎病綜合征合并PRES的發病率較高。兒童其他易導致PRES的腎臟疾病，包括急性腎小球腎炎、溶血性尿毒綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、腎功能不全或終末期腎疾病(ESRD)等。低鎂血癥、低膽固醇血癥、大劑量甲潑尼龍、非甾體抗炎藥、鈣調神經磷酸酶抑制劑、人體免疫缺陷病毒感染等也可導致PRES[10-12]。

1.2 發病機制 PRES 的確切發病機制仍不清楚，目前主要有兩種學說：腦血流灌注突破學說和血管內皮細胞受損學說[5，13]。(1)腦血流灌注突破學說：正常情況下，腦血流量通過收縮血管調節以維持足夠的組織灌注，同時避免顱內高壓，可使腦血流維持相對穩定。血壓急劇升高時會導致腦血管過度舒張，當超出腦血管自動調節上限時，血腦脊液屏障受到破壞，進而導致蛋白質和液體滲出，發生多區域的腦間質水腫。由于腦后循環中參與自動調節機制的交感神經分布較少，血管張力低，故椎—基底動脈系統供血的腦實質更易發病。腦白質主要由神經纖維細胞的髓鞘纖維、小動脈和毛細血管構成，且組織結構較疏松，因此滲出液更容易潴留在白質。(2)血管內皮細胞受損學說：高血壓并不是PRES的必要條件，而是由于某種因素對腦內毛細血管內皮細胞產生毒性反應，直接或間接導致血腦屏障結構和功能破壞，從而形成血管源性腦水腫。對正在使用免疫抑制性藥物及細胞毒性藥物的患者而言，該病的發生可能與多數藥物的細胞毒性有關，這些藥物產生的細胞毒性物質，可以促進內皮素、前列環素和血栓烷A2 的釋放及調節，直接或間接損傷血管內皮細胞從而引起血腦屏障的通透性增加，導致腦水腫。

2 臨床表現

兒童PRES通常急性或亞急性起病，常見癥狀有癲癇發作、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、精神行為異常、視覺障礙。90%以上的PRES患兒最常見的癥狀為癲癇[14]。癲癇發作可為首發癥狀，通常先為部分性發作，繼而出現全面性發作，多數患者有多次發作，也有只發作一次者，但是癲癇持續狀態者較少。視覺癥狀可以表現為視物模糊、視野缺損、偏盲或皮質盲、視幻覺等。還有一些病例可出現局灶性神經癥狀如偏癱、病理征陽性、腱反射亢進、感覺障礙[15]。脊髓受累是PRES的一種罕見癥狀[8]。上述癥狀可只出現1種或數種同時出現，這些癥狀大多經過積極治療后幾周內可緩解。盡管上述癥狀具有可逆性，但在沒有早期認識和積極治療的情況下，也可能會出現永久性的神經損害，如腦出血。

3 影像學特點

PRES患兒的頭顱CT表現為后頂葉及枕葉雙側對稱性的低密度影，其能夠檢測顱內出血，并適用于重癥患者。然而，它對PRES的檢查敏感度有限，尤其是在急性期。目前認為磁共振(MRI)是PRES診斷的重要依據。頭顱MR T1WI上為等或低信號灶，T2WI上為高信號灶。FLAIR序列對病灶的顯示優于T2WI，尤其對早期微小的局部病變。PRES最常見的神經影像學異常是大腦半球后部白質水腫，特別是雙側頂枕葉，距狀溝和旁中央枕葉結構通常不受累。腦水腫多為雙側，且為非對稱性[16]。常見3種改變：(1)全半球分水嶺模式，額葉、頂葉和枕葉的線性受累，主要是沿著分水嶺分布；(2)額葉上溝型，主要累及額葉；(3)頂葉—枕葉型，典型的后葉病變占優勢。非典型受累部位包括腦干、小腦、基底節、丘腦、內囊和胼胝體[17]。PRES可有不典型表現，如細胞毒性水腫在MR的DWI序列呈高信號，ADC呈低信號，常表現為大面積水腫帶中出現小范圍彌散受限，提示伴有不可逆的結構損傷，可與腦梗死相鑒別，還可以預測PRES的預后[18]。所以可先用DWI檢測病灶，然后用ADC成像評價擴散狀態。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷 PRES的診斷標準[9]：(1)存在已知可能的基礎疾病或致病危險因素；(2)急性或亞急性起病，出現不同程度的頭痛、抽搐、精神狀態改變、視覺障礙等典型臨床表現；(3)影像學顯示雙側大腦半球后部白質為主的血管源性水腫改變；(4)經積極合理的治療其臨床癥狀及影像學可逆轉；(5)排除其他可能的腦白質病變。

4.2 鑒別診斷 PRES主要與以下疾病相鑒別：(1)病毒性腦炎，該病以發熱為主，病灶多累及大腦皮質額顳葉，腦脊液細胞數增多，蛋白定量升高。(2)腦梗死，該病多累及小腦上動脈及大腦后動脈，臨床主要表現為錐體束征和顱神經受累，DWI呈高信號，ADC呈低信號，且該病預后差，易留有永久的腦軟化灶，導致不可逆的后遺癥。(3)假性腦腫瘤，是顱內壓增高的一種特發性疾病，其癥狀與PRES相似，包括頭痛、惡心、視覺障礙等。(4)中樞神經系統白血病，該病發生于白血病的患兒，病程中出現顱內壓增高的癥狀及體征，如顱神經麻痹、偏癱、截癱、抽搐、精神異常等，腦脊液檢查可找到白血病細胞。(5)靜脈竇血栓形成和硬膜下、腦內或蛛網膜下腔出血，上述疾病都可出現頭痛、癲癇、意識減退和局部神經癥狀。(6)基底動脈血栓形成，可表現為進行性神經功能缺損，并可導致四肢輕癱、昏迷或閉鎖綜合征。(7)中樞神經系統血管炎，可出現與PRES相似的癥狀，但MR常表現為彌漫性，以及許多臨床和影像學特征不可逆轉。(8)自身免疫性腦炎與代謝性腦病(包括橋腦中央髓鞘溶解)、尿毒癥或藥物毒性(例如環孢素A)也可有類似癥狀。

5 治療和預后

該病目前尚無特異性治療方法，而腎臟疾病合并PRES患者，其發病機制可能是高血壓、原發病、治療藥物不良反應等多種因素作用的結果，因此，需要綜合分析疾病的臨床表現、實驗室檢查和藥物治療情況，從而找出可能的致病因素并制定正確的治療方案[19]。積極控制高血壓可防止疾病惡化，但要盡量避免血壓波動幅度過大，過度或快速的血壓降低會誘發腦血管意外,平均血壓應降低25%[11]。靜脈注射降壓藥是首選，目前已在臨床應用的包括尼卡地平、拉貝洛爾、硝普鈉等藥物。對于癲癇發作的患兒應盡早控制癥狀，避免加重腦水腫。若發展為癲癇持續狀態，應使用靜脈抗驚厥藥物治療；多數患兒在癥狀好轉后可停用抗癲癇藥物，無需長期維持，但少數病例可遺留病灶導致反復癲癇發作而需長期治療。 此外，PRES患兒應停用激素、免疫抑制劑等相關藥物[20]。

經過及時有效的治療后，多數患者癥狀、體征顯著改善，影像學檢查原病灶完全或大部分消失。但也有一些出現永久性的神經功能缺損和腦梗死病例，有報道顯示，20例患有PRES的腎臟疾病兒童中有2例出現了長期腦損傷(發育遲緩)[4]。后期出現慢性神經損傷、慢性癲癇、復發性PRES或輕微的神經功能缺損亦有報道[15]。說明對PRES患者進行長期隨訪十分必要，包括在短期內表現出臨床和影像學改變完全恢復正常者。

6 結 論

兒童PRES是由多種病因導致的一種臨床神經影像學綜合征。其臨床表現并不特異，多表現為癲癇發作、意識障礙、頭痛等。所有患有腎病、高血壓或應用免疫抑制治療的兒童，如果出現突發性神經系統疾病，應懷疑有PRES。目前認為頭顱MR是首選的檢查方法，對高度懷疑的病例，應盡早行MR檢查以明確診斷。診斷明確后應及時給予對癥支持治療，若不及時治療，可能會出現嚴重的神經并發癥。因此，早期認識PRES并進行合理的治療對預防嚴重的神經后遺癥具有重要意義。