某高校門診胸痛的診斷分析

梅 丹，周玉梁

（云南師范大學醫院，云南 昆明 650031）

胸痛是急診科或心內科常見癥狀，主要由胸部疾病所致，少數由其他疾病引起，涉及多器官多系統。胸痛常見病因為胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病、縱隔疾病及其他系統疾病。胸痛的程度因個體痛閾差異而不同，與疾病的病情輕重不完全一。因胸痛的復雜多樣化表現，需要對患者病情做出及時正確判斷，對危急重癥做出合理處置。本文隨機抽取2008年3月-2019年3月，到我院就診患者中的316 例，經過隨訪觀察，并進行回顧性整理分析，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇316 例符合胸痛診斷標準的患者，所有患者均為全日制在校大學生或研究生，年齡17～28 歲，其中女生212 人，平均年齡20.2±1.7 歲，男生104 人，平均年齡20.9±1.8 歲；男女生比例為1∶2.03。發生胸痛就診時間在30min～5d。85%以上患者在發病后12h 內就診。

二、診斷方法 絕大多數來診者生命征較為平穩，必須進行詳細的病史詢問，了解胸痛部位、疼痛性質、持續時間、伴隨癥狀，有無影響胸痛因素，以及既往病史、藥物治療史及飲食情況等；認真體格檢查，尤其是胸部的視、觸、叩、聽診，對確切的陽性體征如皮疹、胸壁局部的按壓痛、乳房腫塊或異常呼吸音，進行常規的血常規、肝腎功、心電圖、乳房B 超及胸部X 線檢查，因校醫院條件受限，發現確切心電圖異常者、明確胸腔積液或氣胸者、可疑乳腺包塊者，結合病史及時轉至上級醫院行心臟彩超、心肌酶學檢查或相應專科進一步確診并治療。極個別患者可能因為對疼痛的耐受性較低或對于身體的不適過度緊張，電話要求醫生出診。通過現場對患者初步體格檢查及心電圖分析，均為生命征平穩者。出于對患者病情負責均轉至上級醫院進一步觀察診治。也有個別患者在胸痛但客觀檢查資料無異常的幾天后才出現皮疹，需要做好對患者的及時隨訪。

三、統計學方法 使用SPSS19.0 統計軟件進行統計。

結果 一、由于本院設備條件有限，316 例患者中66 例轉至上級醫院就診：14 例進行心肌酶、心臟彩超（UCG） 檢查；8 例行胸膜腔穿刺抽液檢查診斷為結核性胸膜炎；18 例經胃鏡檢查診斷為胃食管反流病（GERD）；58 例經乳腺B 超及X 線檢查診斷為乳腺疾病。轉診率為20.9%。乳腺疾病占女生比例為27.4%。

二、胸痛患者病因及所占比例，見表1。胸痛的常見病因為非心源性胸痛[1]，本資料從病因病種分析與北京社會普通群體中胸痛所占比例相似。胸壁疾病占53.9%，呼吸系統疾病占20.6%，乳腺疾病占18.5%，胃食管反流病占5.7%。

三、患者接受的檢查及結果，見表2。通過及時對患者的病情回訪收集整理資料發現：胸部X線異常者陽性率44.7%，為胸膜炎、肋骨骨折、自發性氣胸及支氣管炎；乳腺B 超陽性率82.9%，為乳腺疾病；腹部B 超陽性率25%，多為膽囊息肉、肝臟鈣化斑；血常規異常者占23.5%；肝腎功無明顯異常；心肌酶學異常者僅有1 例；進行心臟彩超檢查的14 名患者中僅有5 例異常。

討論 胸痛的病因涉及多系統，因病變性質、定位和范圍不同致疼痛表現不同[2]：胸壁包括軟組織及肋骨的疼痛屬淺表疼痛；見于胸廓創傷、肋骨骨折、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；急性支氣管炎、心絞痛、食管疾病導致的疼痛為深部疼痛。外傷、炎癥、腫瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎癥、腫瘤和肺梗死是呼吸系統引起胸痛的最常見原因。自發性氣胸由于胸膜粘連處撕裂而產生突發胸痛。非呼吸系統疾病胸痛中最主要的是心絞痛和急性心肌梗死，其特點是胸骨后或左前胸部位的疼痛，可放射至左肩。病毒性心肌炎的胸痛癥狀常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可以遷延發展成為擴張型心肌病，可以猝死[3]。心肌炎的不同時期心電圖有不同改變[4]。另外腹部臟器的疾病如膽石癥、急性胰腺炎有時也可表現為不同部位的胸痛[5]。胃食管反流病的不典型癥狀表現為胸痛時需要排外心臟因素[6]。乳腺增生是臨床最常見的良性乳腺疾病，包括乳腺囊腫、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳腺纖維硬化癥及乳腺增生等[7]。患者會出現與月經周期相關或無關的疼痛，以超聲作為乳腺疾病常用的影像檢查，診斷率高[8]。從以上搜集整理的資料可見：該高校門診胸痛患者病因主要涉及胸壁疾病、呼吸系統疾病、心血管疾病、消化系統疾病及乳腺疾病。其中以肋間神經痛、肋軟骨炎及乳腺疾病最多，其次為支氣管炎和帶狀皰疹；第三為自發性氣胸及胃食管反流病。心血管系統疾病極少。在臨床診療過程中，需要遵循“從重原則”[9]，尤其對于生命征不平穩者，需要在短時間內準確判斷患者的病情，特別是致命性胸痛包括ACS（急性冠脈綜合征）、肺栓塞、主動脈夾層及張力性氣胸等，需要根據醫院條件及時轉院完善相關檢查（血氣分析、心電圖、心肌酶學檢查、X 線及UCG等） 并專科會診。雖然此次收集病例中沒有生命征不平穩患者，但對于該類患者需要有急救預案：在及時通知120 同時予以吸氧、開通靜脈通道、進行心電圖的動態觀測、血壓脈搏呼吸等生命體征的嚴密監測，為120 及上級醫院提供第一手資料，以使患者得到及時有效救治，改善預后及生活質量。隨著現代生活方式的改變，許多疾病逐漸年輕化，年輕人中非典型胸痛同樣不能完全排除ACS，提示基層醫院對于胸痛的診療程序中需要合適的相關檢查及積極專科會診，以助于明確診斷治療。以胸痛為主訴的年輕女性患者還應進行乳腺的仔細檢查，可以借助診斷率較高的乳腺B超及X 線，必要時行組織病理學檢查，專科會診助于診治。

綜上所述，胸痛是臨床急診中最常見的主訴之一，病因眾多且復雜，基層醫院在設備受限條件下，需要耐心細致收集患者的病史、癥狀，進行詳細的體格檢查，結合相應的實驗室檢查及輔助檢查全面分析，結合本院的就診條件及時做出合理處置，以保障患者的生命安全。