芻議“消渴病心病”認識糖尿病心肌病*

董 麗，楊思進，白 雪，杜 勇，石建軍

（1.西南醫科大學附屬中醫醫院心腦病科，瀘州 646000；2.閬中市中醫醫院心內科，閬中 637000）

糖尿病心肌病（DCM）由Rubler 等[1]1972 年首次發現，1974 年由Hamby 等[2]通過進一步研究提出，是排除高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等所致心肌損害，由糖尿病引起的心臟微血管病變和心肌代謝紊亂[3]。糖尿病心肌病作為糖尿病的心血管并發癥之一，其病機是在消渴病本身基礎上所出現的病機演變。

1 “消渴病心病”的由來

消渴日久，累及于心，心為五臟六腑之主，故出現心痛、心悸等病癥。張仲景在《傷寒論》中也有“消渴，氣上撞心，心中痛熱”，巢元方在《諸病源候論》中指出“消渴重，心中痛”，《靈樞·本臟》中亦提到“心脆則善病消癢熱中”“心脈……微小為消癉”等關于糖尿病變證于心的論述，中醫認為，糖尿病心肌病既有“消渴”的表現，又有“心病”的癥狀，即可理解為消渴病變證于心，可命名為“消渴病心病”[4]，該命名概括了糖尿病心肌病發生、發展的全過程，消渴是其根本，遷延不愈，累及于心，出現心系病證，病位在心，治療理應消渴病、心病兼顧，根據臨證隨脈，辨證施治。

2 消渴以陰虛燥熱為本，“消渴病心病”中痰濁、瘀血貫穿始終

《中藏經·論水腫脈證生死候第四十三》云：“消渴者，因冒風沖熱，饑飽失節，飲酒過量，嗜欲傷頻，或餌金石，久而積成，使之然也。”甄立言在《古今錄驗方》記載道：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”，消渴病久，則“心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅”（《丹溪心法·消渴證治》）。消渴的發生與外感六淫風寒暑濕燥火、七情內傷、飲食失節、偏食肥甘厚味等密切相關，其中以陰虛燥熱為根本病機。岳仁宋認為[5]，消渴早期當從火斷，胃火熾盛，火熱傷津爍液，津損及氣，故致津傷氣耗、氣陰兩虛，故氣陰虧虛為消渴本虛，同時認為“陽微陰弦”為其根本病機[6]，“陽微”指心陽、脾陽、腎陽衰微，“陰弦”是在陽氣不足的基礎上出現了痰濁、水飲、瘀血等病理產物。劉渡舟指出：“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮無權，不能降服下陰，則使寒水上泛。”《丹溪心法》云：“心虛而停水，則心中漉漉，虛氣流動水即上乘，心不自安。”或后天脾胃虛弱或喜嗜膏粱厚味，損傷脾胃，致脾虛水液失于運化，痰飲內生；或腎虛不能化氣行水，水泛為痰；痰濕阻絡，血脈循行澀滯不暢，故瘀血自生。

隨著疾病發展，熱損則陰津匱乏，津凝成痰，痰凝化瘀，或濕熱痰濁羈留脾胃，血脈瘀滯，或消渴病久不愈，損傷厥陰心包經，可見胸悶、心悸、怔忡等癥，加之喜嗜膏粱厚味，必損脾胃，或嗜欲無度，所求不得而肝氣郁滯，脾胃積熱與肝郁氣滯相合，導致肝胃郁熱證，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”（《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》），或脾陽氣虧虛，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁遏阻致胸陽不振，加重痰瘀內阻心脈，“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰”（《醫宗必讀·痰飲》），最終形成郁熱、瘀血、痰濁等標實之邪[7]，痰濁、瘀血因性質類同而極易相生互助為虐，常交相呼應，癥見咳嗽咯痰、胸悶、胸痛、口中臭味等，諸邪蘊而化熱又耗損陰津，故見口渴欲飲、唇舌干燥等。

病變日久五臟六腑受損，累及腎陽，君火暴衰、不能溫煦心陽，血脈驟閉而發為“厥心痛”“真心痛”（急性心肌梗死、心力衰竭），或心陽不能下交于腎，導致“心腎不交”，腎不納氣則見喘息不得平臥；腎陽虛不能“主水”，故見水腫、尿少等，同時，腎中陰陽為一身陰陽之根本，腎陽虛無以溫煦脾陽，“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，加重痰濁內生，重者虛陽暴脫而四肢厥冷，脈微欲絕，危在旦夕。正如張景岳《類經附翼》記載：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽……凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣。”

因此，消渴病心病由消渴日久不愈進一步發展所致，在整個病癥發展過程中，病機復雜，且變化多端。總的而言，久病消渴者，五臟正虛，以心氣陰虛為主，累及心病，痰濁、瘀血等有形實邪羈留心胸脈絡，發則以痰濁、瘀血邪實為主[8]，且貫穿整個病癥發展過程。

3 糖尿病心肌病（消渴病心病）的診斷

糖尿病心肌病的現代醫學診斷尚無統一的標準，較公認的是有明確糖尿病病史，伴心肌結構和功能改變，同時排除高血壓、缺血性疾病及其他可能引起心肌病變的疾病。參照中醫學和衛生部藥證司《新藥（中藥）臨床研究指導原則》中對消渴病心病的有關診斷標準，包括：“消渴病”+“心病”的臨證表現，如口渴多飲，消谷善饑，形體消瘦、胸部悶痛、心悸、怔忡等。心電圖提示缺血性改變或運動實驗陽性等，但以上只是參考，缺少更為準確的量化指標，更多注重的是在消渴病發生、發展過程的辨證，如對心悸、水腫、胸部憋悶等辨證論治[9]。

4 糖尿病心肌病（消渴病心病）的診斷分期論治

消渴病心病經久不愈，“久病入絡”“久病必虛”，其發生的根本是陰虛，貫穿疾病始終，而痰濁、瘀血作為病理產物，互相為患[10]。“虛”“瘀”“痰”常相生互助為虐，虛可致瘀，虛可致痰，痰可致瘀，瘀可致痰，循環無端，最終氣血、痰瘀、痰熱結聚，治療當補氣、滋陰、祛痰、活血等。林蘭[11]認為，消渴病心病臨床以心氣虛、心陰虛為主，兼夾血瘀。筆者從消渴的發生、發展過程，認為臨床辨證不能拘泥于陰虛或氣虛，應注重分期辨證的同時，分清虛、痰、瘀的程度，找出辨證規律[12]。

4.1 早期以心氣陰兩虛，心脈不和為主，治則以補氣陰為主 素體肺脾腎陰虛或外感燥熱，灼傷心之陰，心陰受損不能濡養，則心火亢盛，陰傷及氣，心氣陰皆虛。氣為生命之本，心氣旺盛，則血脈通利，神機出入如常，心氣虧虛，陰液不足以濡養。主癥可見：心悸氣短，怔忡，心中煩熱，胸悶，疲乏無力，口干多飲，舌紅少苔，脈弦數或細數；治療上則滋補肺脾腎陰外，還需選用滋補心氣陰之品，如太子參、麥門冬、五味子、生地、枸杞子、白芍、天花粉、沙參等。谷玉紅等[13]針對糖尿病心肌病氣陰兩虛，痰氣互結者，采用自擬方糖心安湯劑（黃芪、三七、五味子等），方中黃芪為君，大補心氣，心氣旺則血脈通利，配伍五味子味酸，性溫，滋補心之陰，能夠有效改善糖尿病心肌病中醫證候；張艷等[14]運用益氣養陰活血方（黃芪30 g，葛根20 g，丹參20 g，牡丹皮12 g，五味子9 g）在早期糖尿病心肌病的治療方面，具有輔助降糖、協同調脂、改善心室舒張功能的作用。

4.2 中期以痰瘀互結，陰損及陽，以標實為主，注重祛痰、化瘀 消渴病心病進一步發展，陰虛則虛火灼津為痰，氣虛則血行無力，血液凝聚，發生痰濁、瘀血內阻，痰瘀互為陰邪，錮結不解，互為交織而病甚[15-16]。“血不利則為水”，導致水飲內停，聚而生痰，加重痰濁、瘀血內阻，三者同為陰邪，互為病患。“陽微陰弦”，胸陽不振，心陽虧虛無以運化，陰邪如痰濁、瘀血內阻，主癥見：心悸氣短，胸脅脹滿，脘腹脹滿、下肢水腫，甚則咳喘無以平臥，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑或沉細，治則活血通絡，豁痰化濁，予以丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、車前子、澤瀉、茯苓、薏苡仁、白術等。實驗結果顯示[17]，通心絡膠囊（人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣等）活血通絡，可有效降低體內炎性介質水平以及氧化應激水平，改善糖尿病心肌病患者的心功能，倪青等[18]應用丹參飲能通過多條途徑抑制糖尿病心肌病大鼠的心肌纖維化，能夠顯著延緩高血糖大鼠糖尿病心肌病的發生進程。

4.3 后期痰濕瘀血互結，遷延不愈，終致氣血陰陽俱虛 消渴病心病發展至后期，損傷肝腎陰液，致肝腎陰虛，至后期可出現陰損及陽，腎陰陽虛衰，心氣衰微，進而發展至陰竭陽絕，陰陽離絕，則出現消渴病脫證，或陰陽猝厥等[19]。同時，虛可致痰、瘀，“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰”（《醫宗必讀·痰飲》），故脾陽氣虧虛，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁遏阻致胸陽不振，加重痰瘀內阻心脈，主癥可見：心悸，氣短，動則尤甚，腰膝酸軟，面目黧黑，四肢不溫，舌質暗淡苔薄白，脈沉細無力，治則滋陰溫陽，補氣固脫。可選用八珍湯、腎氣丸等，隨證加減。氣虛甚者加黃芪、黨參、白術，血虛者重用當歸、黃芪，加阿膠、黨參等，心陽虛可重用附子大辛大溫血肉之品。臨床觀察運用黃芪注射液可以明顯改善糖尿病心肌病患者心悸、倦怠乏力等，同時改善或逆轉心室重塑[20-21]。陳紅霞等[22]運用黃芪多糖可以降低糖尿病大鼠心肌局部的炎癥介質釋放，可能是糖尿病心肌病的機制之一[23]。

綜上，糖尿病已成為全球關注的公共健康問題之一，后期引發的心之變證不容忽視，中醫藥理論研究有待進一步深入，既是挑戰，更是機遇[24]。因此，著眼于消渴病心病，借助于現代先進的技術手段，為中醫藥辨證論治及多環節干預等中醫優勢進一步研究消渴病心病及并發癥的發生及發展，為中西藥的現代化發展提供思路與方向。