患者護理難度評價的研究進展

陳巧靈 馬燕蘭 馮志英 王建榮

（中國人民解放軍總醫院第四醫學中心，北京 100048）

隨著社會群體對護理服務需求的逐年增加，實現護理人力資源的優化配置， 是當前護理管理者面臨的工作重點和難點[1]。 工作量的測算是護理人力資源配置的重要依據。 在統計工作量的過程中不僅要考慮護理工作的數量， 同時還應充分體現其風險性和復雜性， 因此護理工作的量與護理的難度密切相關[2]。 積極開展患者護理難度的相關研究，構建適合我國國情的患者護理難度評價體系， 對完善護理工作量測量，優化人力資源配置，并建立科學的績效考核制度， 調動護理人員工作積極性具有重要意義[3]。國外學者對于患者護理難度的研究興起于20 世紀60 年代[4]，我國學者在21 世紀以后也逐漸開展相關研究。 近年來，患者護理難度的概念在醫療管理系統中越來越多地被提及并應用， 該研究領域的文獻發表呈明顯上升趨勢。 現將國內外學者對患者護理難度評價的研究進展綜述如下。

1 患者護理難度的概念

隨著護理研究領域的不斷發展， 患者護理難度的概念受到了廣泛的討論， 但目前國內外尚無文獻對其特征給予明確定義。 國外學者普遍使用 “復雜度”（complexity）這一關鍵詞來進行研究分析。我國以黃碧珊等為代表的國內學者則普遍認為護理過程越復雜，護理難度就越高[3]。 因此在該研究領域統一使用“護理難度”這一名詞。 鑒于上述緣故，筆者在下文的內容中將國外學者對護理“復雜度”的定義與國內的護理“難度”這個概念一并進行闡述。

1.1 Guarinoni[5]描述護理復雜性的含義即護士在醫院臨床護理、康復、家庭護理和社區組織活動的日常經驗中所感知到的復雜性，其具備兩個屬性：可測量性與不確定性。 其在后續的研究中再次強調[6]：護理復雜性包括數量和質量兩個方面。 護理復雜性的度量在有關定性方面是不可完全量化的。 有研究[7,8]進一步概括出護理復雜性的不穩定性、 不確定性和可變化性三個特征:①不穩定性的定義是工作方法和技術存在不同質化的程度； ②不確定性則包括患者健康狀況的個體化和多樣性，患者自身對健康的認知，住院時間以及治療結局的不可預測性也反映了不確定性； ③可變性是指患者因病情變化而對護理人員不同程度的需求。 Huber 等[9]通過對急癥醫院的相關研究將患者護理復雜性定義為護士的專注程度、 專業知識和操作技能、臨床決策能力，以適應不斷變化的患者情況的過程。 黃碧珊[3]對護理難度的內涵給出如下定義:護理難度即護士在護理工作中遇到阻礙的總和， 是護理人員在圍繞患者實施護理服務的全過程中經歷的困難程度。

1.2 有關學者在對護理復雜度的定義研究中強調，應明確護理復雜性、 護理工作量以及護理強度三者之間的區別，避免將這三個概念混淆。Cologna 等[10]提出與護理復雜度相關的三個主要概念: ①護理的強度，包括患者對護理需求的依賴嚴重程度； ②護理工作量， 包括護理強度的概念以及所有與患者無關的其他的護理活動；③患者的敏感度，包括疾病嚴重程度和護理強度。Alghamdi[11]對護理工作量的主要屬性歸納為五類:護理時間長短;護理能力水平;直接患者護理的重要性;體力消耗的量;以及護理的復雜性。

2 患者護理難度的影響因素

2.1 患者方面的相關因素 Petrucci 等[12]指出，患者的臨床狀況是衡量護理復雜性以及評估所需護理工作量時需要考慮的首要因素。 并且患者護理的復雜性與患者近期病史中不良事件的發生之間存在著一定的關系。 Mount 等[13]的抽樣調查結果也得出類似結論：樣本量中58%的復雜患者存在多重診斷、心理障礙、缺乏有效的護理計劃參與等特征，尤其指出42%的患者僅因多重診斷而被認為是復雜的， 而10%的非復雜患者均有精神健康和保險資源充分的共性特征。 此外，患者的年齡、住院時間也是重要的影響因素。Shippee 等[14]的研究結果支持上述觀點，在其累積復雜性模型(cumulative complexity model)研究中認為：隨著患者個人經驗的增長、臨床因素和社會因素的不斷積累和相互作用， 患者的護理也變得更復雜化，并且這些因素會隨著時間的推移不斷累積疊加。Yoshida 等[15]通過以患者為中心的前瞻性隊列研究也論證了復雜度評分與住院時間有顯著相關性。

2.2 護理方面的相關因素 患者護理的復雜性不僅在于患者本身， 護理特征也是其關鍵影響因素。Guarinoni 等[6]通過概念分析法進行研究后指出護理復雜性與護理操作的多重性、 護理工作的強度和工作的量均有關。 護士因素的不穩定性可能導致病房的復雜性并可能導致患者的不良結局[16]。 Petrucci 等[12]研究顯示，護理人員的專業知識和操作技能都會影響患者的護理復雜度。Musau 等[17]通過傳染病暴發對護理工作的影響研究， 論證了護理操作感染控制的復雜性與患者護理復雜度的顯著相關性。 此外，D’Agostino 等[18]認為護理診斷也是影響患者護理難度的因素之一， 并將護理診斷的數量作為病房患者護理難度評價的一項測量指標。

2.3 其他方面 黃碧珊等[19]研究團隊構建了護理難度的理論框架并歸納總結出三大主要影響因素： ①護士（綜合素質、人力資源、護理工作的強度）；②患者（病情、年齡、自理能力、依從性、社會支持、精神、心理、期望值）；③環境設備（醫務人員的支持、輔助科室的支持、護理設備的條件）。 朱靜等[20，21]通過文獻綜述得出護理人力資源的配置情況和護士的個人特征會對患者安全及護理難度產生直接影響的結論，并指出患者的年齡、住院天數、入院方式、護理等級、病情、自理能力，共6 個方面是影響患者護理難度的主要因素，而護理診斷、團隊合作的默契程度以及時間資源的利用效率，也會影響患者的護理難度。 常曉梅等[22]通過對住院患者護理難度的質性研究，提煉出與住院患者護理難度相關的4 個主題： ①基礎照護難度，包括生活自理能力缺陷、營養狀況差、存在心理問題、照護需求未滿足、知識缺乏、社會支持狀況差；②疾病照護難度， 主要體現在基礎疾病多、 病情嚴重、疾病意外風險大、疾病轉歸不良；③治療照護難度，主要表現在治療方式復雜、治療項目數量多、治療風險大及治療效果不良； ④專業護理實踐環境支持不足，主要體現在護理人員專業素質不齊、護理人員配置不足、醫護合作不融洽、護患關系緊張、醫療設備配置不足、后勤保障不完備6 個方面。

筆者認為， 國外患者護理復雜度影響因素的研究對我國學者具有一定借鑒作用， 但是不應將所有研究結果全部生搬硬套到我國的護理工作中。 首先，國外學者的研究背景多為社區醫院或者急診醫院，住院患者的個人情況、 醫療資源供給情況以及醫療保險體制與我國學者研究的住院患者存在較大差異性。 其次，國內外護理人員的專業實踐環境不同。 我國的住院轉診制度、 護理服務管理規范以及護理人力資源配置均與國外存在明顯差異。 基于上述情況，國內外患者護理難度的影響因素必然存在一定區別。 患者護理復雜性的評估實際上是以患者為中心的評估，患者是護理服務的直接對象，要研究符合本國國情的住院患者的護理難度影響因素， 還應更多著眼于我國就醫群體的自身情況。

3 護理難度的評價工具

3.1 國外患者護理難度評價工具 華盛頓大學醫療中心于1981 年推出的APACHE （acute physiology and chronic health evaluation）[23]評分系統是早期患者護理難度評價模型的主要參考依據。 隨著研究的推進，廣大學者探索出更多相關的評價指標，并構建了相對完善的護理難度評價體系。 COMPRI（Care Complexity Prediction Instrument)[24]是由歐洲研究開發的適用于普通醫院患者護理復雜性測量的評估工具。 它基于13 個護理復雜性風險因素構建出護理難度預測系統， 在檢測患者的復雜護理需求方面具備簡便易行的優點。 評估工具INTERMED(Interdisciplinary Medicine)[25]是首個將疾病情況、護理復雜性和患者結局聯系起來的護理難度評價工具，雖然被翻譯成多個版本，得到較廣泛應用，但是由于評估內容繁多，耗費時間過長，在一定程度上制約了推廣性。 由INTERMED 發展而來的PCAM (Patient Centered Assessment Method)[26]是明尼蘇達州患者護理難度評估方法的高級版本。 該工具包括健康和福利、社會環境、健康素養與交流3 個維度，護理人員通過反映患者生理、心理、社會需求的評分結果來判斷護理的復雜性，在臨床實踐中取得較高認可度。

一些學者將護理難度評價體系的研究側重于護理人員的評估， Connor 等[27]制定了復雜性評估和監控工具CAMEO（The Complexity Assessment and Monitoring to Ensure Optimal Outcomes tool）。 該評估工具確定了14 個護理領域，每個領域有若干相應的護理項目， 每個護理項目的認知復雜性采用李克特五分法計算。 評價體系在臨床實證研究中也取得較好的信、效度，具有一定實用意義。

由Kleinknecht-Dolf 等[8]設計的急診醫院患者護理難度問卷包括3 個維度：患者的護理情況、決策和規劃護理干預，實施護理干預，共計15 個條目，采用李克特五點評分法較好的評估和量化了各種急癥患者的護理復雜性，但該研究的調查對象數量有限，且未涉及到患者心理特性的測量， 因此該問卷的設計有待進一步改進。

以上學者的研究均為科學構建患者護理難度評價系統提供了有效的參考依據。 但是目前已有文獻中的復雜性度量方法和研究設計存在以下共性問題： ①評價系統均處在試運行階段， 未達成一致共識；②各評價系統的評估對象以及評價目的不同，導致每套系統的相關指標和權重也會存在一定差異，評價系統的特異性還需要進一步的完善和改進；③評價系統的可操作性及實用性有待進一步提高 （量表過于繁瑣或簡單）； ④研究設計較多采用觀察性，缺乏雙盲隨機對照試驗研究的論證，臨床證據不足。⑤評價系統廣泛關注急診或普通病房患者群體，對于特殊病房如新生兒科、腫瘤科、重癥監護室及麻醉術后護理單元缺乏廣泛適用的評價指標。

3.2 國內患者護理難度評價的研究現狀

3.2.1 對護理操作的難度評價體系 張艷等[28]在馬晶晶的10 項基礎護理操作技術難度評價指標體系研究前提下，界定出適合難度評價的64 項護理工作項目，并相應構建了難度系數；張華甫等[29]采用問卷調查法對84 項臨床常見護理技術操作進行難度評分,構建出天津市臨床護理操作技術難度評價體系。 董麗等[30]建立的中醫護理操作技術難度評價體系對33項中醫護理操作及理療項目也進行了技術難度評價，并形成中醫專科特色的技術難度系數表。

3.2.2 對科室或專科疾病的護理難度評價 鄧愛姣等[31]采用方便抽樣的方法,從醫院信息中心系統調取各科室資料，具體包括：①護理等級與危重患者數量情況；②各科室的壓瘡、跌倒墜床、疼痛評估情況；③70 歲以上老人評估情況。 研究人員通過對護理任務完成情況、患者的病情、患者的生活自理程度、護理風險、護理工作量及急診收治6 項指標情況,構建出各科室護理難度系數。 以黃碧珊為核心的護理研究團隊創建了多項專科疾病的患者護理難度評價體系，具體包括腦卒中患者護理難度評價表；急性冠脈綜合征(ACS)患者護理難度評價模型；急診患者護理難度評價指標體系[32-34]。此外，邢雙雙等[35]對急性白血病患者住院期間的護理難度進行了探索研究， 構建了急性白血病護理質量評價指標體系。

4.3 對患者的護理難度評價體系 朱靜等[36]通過文獻回顧及半結構式訪談初步制訂出住院患者護理難度評價指標體系,采用德爾菲法構建了包含6 項一級指標(疾病嚴重程度、日常生活自理能力、精神心理狀況、依從性、社會支持狀況和期望值)及所屬的21 項二級指標的住院患者護理難度評價指標體系。 評價指標較全面。

患者護理難度的評價研究越來越受到國內學者的重視，從具體操作的護理難度探索，到相關科室及專科疾病的護理難度評價研究， 再到近5 年來逐漸形成對住院患者護理難度的整體評價體系構建，我國的護理專家正在逐漸縮小該研究領域與國際水平的差距， 并積極嘗試構建適合我國住院患者護理難度的評價體系。 但是，國內學者在該領域的研究及已發表的文獻中多采用德爾菲法或僅限于描述性研究，對臨床隨機對照試驗效果（RCT）缺乏報道。因此，我國在該領域的研究仍有較大的上升空間。

4 小結與展望

探討護理難度的評價方法， 并構建出一套具備普遍性、 科學性且易于操作的評價量化工具對護理質量管理以及人力資源的優化配置起到關鍵的作用。 患者護理難度的評價應是基于患者信息及時、準確的前提下進行評估，是一個持續動態的進程。 如何完善對患者相關信息數據的采集貯存和分析處理，是本領域研究取得突破性進展的關鍵。 伴隨信息化的迅速發展以及大數據技術的廣泛運用， 患者護理難度的研究正在逐漸將影響指標及相關理論模型與計算機系統強大的數據采集和分析功能相結合，逐步實現護理科學信息化方向發展。 推進護理工作質量測量的信息化發展已經形成必然的趨勢[37]，護理難度的研究發展也將進入一個更廣闊的領域。