Hartmann手術治療痔切除術后大出血一例

趙甜甜 房學東 金殷植 于威

病人，男，22歲。因混合痔切除術后6天，便血4天于2016年2月22日入院。行經肛門縫扎止血術，術后再次便血。既往體健，未使用過抗凝藥物。肛門檢查(胸膝位)：肛管可見6處手術切口，切口周圍有縫扎的線結，周邊組織質脆，呈暗紅色，直腸下段可見凝血塊。齒狀線附近可見手術創面及多處出血點。指診直腸黏膜光滑，未觸及腫物，退指指套血染。檢查后用油紗卷包裹引流管填塞肛門，壓迫止血。血常規：紅細胞計數4.83×1012/L，血紅蛋白145.0 g/L(輸注紅細胞懸液，劑量不詳)，余實驗室檢查及全腹CT檢查未見明顯異常。一般狀態尚可，無貧血，給予禁食水、補液、止血等保守治療。入院第2天，肛門持續滲血，量約300 ml。急檢血常規：紅細胞計數4.21×1012/L，血紅蛋白125 g/L。考慮手術部位有活動性出血，行急診手術。術中所見同入院肛門檢查，拆除原有縫線，用3-0薇喬可吸收縫線行8字縫合，分別縫扎出血點，留置油紗填塞。術后給予禁食水、補液、止血對癥治療，每日自肛門有少量血性液體滲出。術后第7天再次便鮮紅色血，有凝血塊。急檢血常規：紅細胞計數2.81×1012/L，血紅蛋白84.0 g/L。再次行縫扎止血。第2次術后第6天，再次便血，急檢血常規：紅細胞計數2.74×1012/L，血紅蛋白79.0 g/L。再次經全科會診，決定行Hartmann手術(直腸遠端封閉、近端造口、直腸內紗布填塞)。術后逐漸取出填塞的紗布，直至完全取出。造口排氣后進食，第3次手術后14天出院。術后6個月行造口還納術.隨訪1年，排便正常。

討論痔切除術后大出血的發生率約2%，其中15%～33%的病人需外科處理[1]。大多數痔切除術后大出血的病人通過經肛門縫扎止血可以獲得滿意的效果[2]，該方法治療無效時，進行性的出血可危及生命。本例病人多次經肛門縫扎手術未能止血，通過Hartmann手術成功止血。

痔切除術后出血的原因包括以下幾個方面[3]：(1)手術操作不當：如行痔結扎手術時，痔核未扎緊或殘端留得過少，活動后結扎線頭滑脫而出血；(2)局部感染：痔手術為有菌手術，術后抵抗力下降時，細菌繁殖加速，致局部感染壞死，質地變脆易破裂出血，不易愈合；(3)其他原因：全身原因及術后護理不當。

本例痔術后出血及多次止血無效的原因為：(1)手術方式選擇錯誤，該患有呈環狀分布的多個痔核，應該選擇PPH手術[4]；(2)各切口之間僅剩少量皮橋，周邊組織呈暗紅色且質脆，有繼發組織壞死及感染，致術后出血及縫扎止血無效。

痔術后出血的治療方式有很多，出血量少時可以采用止血藥物、局部壓迫等保守治療；保守治療無效時可局部縫扎止血；若仍不能控制出血，應果斷實施Hartmann手術。Hartmann手術最早用于治療無法耐受腹會陰聯合直腸癌切除手術的病人，后來也用于腸穿孔、腸扭轉、吻合口漏等[5]。本例病人用Hartmann手術成功止血，原理如下：(1)切斷了直腸上動脈對痔區的血供；(2)糞便得到完全轉流，去除對創面的機械刺激，減輕局部污染；(3)直腸遠端可實現確實填塞，能有效的壓迫創面止血。

為避免痔切除術后大出血，關鍵在預防。應根據痔的嚴重程度規范選擇手術方案，嚴格掌握手術適應證[6]。有多個痔核環狀脫出的內痔或以內痔為主的混合痔，首選痔上黏膜環切釘合術(PPH)。手術結束前仔細檢查手術創面有無出血，有出血點必須縫扎止血。術后要嚴密觀察，加強護理，如敷料有較多的血性滲出，應檢查創面有無活動性出血，并及時做出止血措施。當局部縫扎止血等方法無效時，應考慮實施Hartmann手術以達到止血目的。