錯畸形患者顳下頜關節的CBCT研究進展

董春梅，俞律峰，鄒德榮

顳下頜關節(temporomandibular joint, TMJ)是人體組成、功能最復雜的關節之一，其結構與功能對口頜系統健康至關重要。相較于常規X線片，錐形束CT(corn-beam computed tomography，CBCT)在TMJ形態學研究方面取得了重大進展[1]。通過CBCT，醫生不僅可以快速獲得清晰的骨骼結構影像，還可以直接對所要分析的部位進行更為準確、精確的測量，因此CBCT顯示出明顯優勢與良好的應用前景。本文主要總結CBCT應用于不同種類錯畸形患者的顳下頜關節的研究現狀，做一綜述。

1 顳下頜關節髁突形態研究

與其他關節相比，顳下頜關節具有復雜的組織解剖學及特定的生物力學特征。結構與功能相適應、相協調的理論得到廣泛認可，下頜骨髁突是傳遞咬力的關鍵部位，同時髁突位于薄層纖維軟骨下方，纖維軟骨具有增殖分化的作用，因此髁突形態會受關節機械力的影響而發生適應性改建。下頜骨髁突作為面部生長中心之一，咬合關系異常極有可能影響髁突形態發育，造成下頜骨發育異常[2]。

Kinzinger等[3]將髁突冠狀位的解剖形態分為圓形、扁平形、凸圓形、三角形和多角形。張曦穎等[4]研究顯示安氏Ⅰ類錯患者髁突形態多為扁平形，占50%，其次30%為圓形，20%為多角形。安氏Ⅱ類1分類錯患者髁突形態同樣為扁平形最多，占62.5%，圓形占20%，多角形占17.5%，與安氏Ⅰ類錯無明顯差異。安氏Ⅲ類患者髁突最大內外徑大于安氏Ⅰ類、Ⅱ類患者[5-6]。安氏Ⅰ類患者髁突最大前后徑大于安氏Ⅲ類、Ⅱ類患者，安氏Ⅲ類患者常常表現為更長的髁突長軸形態[7]。Arnett等[8]認為當咬合發生改變時，較大的髁突與顳下頜關節的聯系程度緊密， 能提供穩定的支持從而抵抗移位。安氏Ⅰ類及Ⅲ類患者髁突有較大的前后徑及內外徑，而安氏Ⅱ類患者髁突較小且下頜處于后縮位，髁突受到壓迫易發生移位與改建。同時，髁突在不同的年齡階段可能有不同的形態，表現出代償性穩定。Karlo等[9]對0～17歲正常青少年顳下頜關節形態研究發現：隨著年齡的增長，髁突的體積增加，髁突的形狀由圓形變為橢圓形。

2 顳下頜關節髁突位置研究

安氏分類法與矢狀骨型分類法作為正畸學中應用最普遍的分類方法，二者間具有一定內在聯系。在臨床上不能將兩者完全視為統一，但也不應完全分割而立[10]。

2.1 健康人群的髁突位置

髁突在關節窩中的位置是多年來的研究熱點。由于研究方法，測量方法的不同，健康成人髁突位置一直存在爭議。髁突位置常以關節前后間隙表示。并非所有髁突均位于關節窩正中位，也尚未有研究證明顳下頜關節解剖結構與關節功能間的確切關系。

張震康等[11]通過許勒位片研究發現：髁突位于關節窩中央，關節后間隙稍大于前間隙。Ren 等[12]通過關節造影研究正常人顳下頜關節發現：41%髁突位于中央，32%后移，27%前移。李晨等[13]以CBCT觀察顯示：69.05%髁突居中，16.66%后移，14.29%前移。但也有研究顯示正常咬合及各類錯患者共同特征是髁突在關節窩中的非中心：多數樣本顯示關節前間隙明顯小于關節后間隙，表明髁突多處于前移位[14]。Pullinger等[15]認為髁突處于關節窩居中位或前移位能較好維持關節盤的穩定，防止關節盤傾斜，減少顳下頜關節紊亂癥狀的發生。

2.2 安氏錯畸形患者的髁突位置

咬合關系對顳下頜關節形態的影響仍存在爭議。一些研究嘗試揭示咬合因素與關節形態之間的相關性，但也有研究認為兩者不存在相關性。同時，咬合關系對髁突-關節窩關系的影響也尚不明確。

引起顳下頜關節紊亂綜合征(temporomandib-ular disorders,TMD)的原因之一是髁突位置偏后[17]，伴有TMD癥狀的患者顳下頜關節多表現為關節前間隙增大，后間隙減小，髁突向后移位。故臨床上安氏Ⅱ類患者TMD的發病率高于其他類型錯患者，安氏Ⅱ類患者髁突位置及關節癥狀需得到更多關注。即使是無顳下頜關節紊亂癥狀的安氏Ⅱ類錯患者，其髁突位于關節窩內居中位，但有向后移位的趨勢[18]。安氏Ⅱ類錯患者關節后間隙明顯減小，其原因可能為下頜骨處于后退位，關節后斜面發生吸收改建。安氏Ⅱ類患者髁突位置偏下，髁突與關節窩聯系較松散，易發生關節盤移位[19]。同時，前牙深覆、早接觸等咬合關系紊亂導致顳下頜關節不穩定以及咀嚼肌負荷過重，最終形成TMD[20]。故臨床上應著重解除前牙閉鎖，引導髁突前移，改善髁突處于關節窩中的位置，幫助緩解顳下頜關節紊亂癥狀，促進顳下頜關節功能恢復。

2.3 矢狀骨型錯畸形患者的髁突位置及解剖特征

顳下頜關節形態與咬合、生長面型相關[24]。關節窩的形態決定了下頜骨髁突的移動范圍，在青少年顱面部發育過程中，骨性Ⅱ類患者高陡的關節結節限制了下頜骨髁突的發育，因此下頜骨表現出矢狀向發育不足。骨性Ⅲ類患者關節結節后斜面傾斜度和關節窩深度均較小，而關節窩寬度較大，淺平的關節窩和低平的關節結節使下頜骨發生較大的順時針旋轉，促進髁突及下頜骨矢狀向生長[25]。同時，骨性Ⅲ類錯畸形患者上頜骨發育不足，上下頜形成反覆覆蓋關系，無法正常引導下頜骨的生長發育，從而導致下頜骨在矢狀向上過度發育，髁突位置偏向前位。

顳下頜關節承受咬合壓力，髁突通過關節盤將該壓力傳導至關節窩相應部位，髁突、關節盤和關節窩通過不斷的改建來適應功能的變化。各類錯畸形患者的顳下頜關節承受的負荷不同，髁突在關節窩內的位置也可能影響髁突的形態，因此正畸治療引起的咬合關系的改變以及髁突前后向發生位移可能導致髁突形態發生改變。

3 雙側顳下頜關節對稱性研究

正常人群中廣泛存在不同程度面部不對稱，頜骨、顳下頜關節、軟組織等因素均可引起。密其鳳等[28]以CBCT對正常人顳下頜關節觀察顯示：在CBCT 影像上，同一患者雙側髁突形態并不完全相同，患者雙側髁突在關節窩內的位置也不完全對稱，但無統計學上的差異。在國外報道中，CBCT橫斷面顯示正常患者左右髁突的最大前后徑、內外直徑以及與正中矢狀面間夾角均表現出左右對稱。

CBCT可靠性及重復性好，更適用于顱面部不對稱研究[32]。根據雙側髁突與顳下頜關節窩的關系，設計治療方案，調整咬合，引導下頜向前或向后移動，以利于髁突在顳下頜關節窩內重建，使雙側髁突趨于對稱，有利于患者治療后穩定性的保持，減輕顳下頜關節不適癥狀，提高咀嚼舒適性與遠期療效。

4 正畸治療與顳下頜關節紊亂癥的關系

顳下頜關節紊亂癥(TMD)發病率逐漸增加，成為影響口腔健康的第四大疾病[33]。由于研究方法、診斷標準不同，正畸治療與顳下頜關節紊亂癥的關系尚不明確，部分研究認為正畸治療提高了TMD發病率，正畸治療患者的關節紊亂癥狀也更加明顯[34]。王生等[35]采用改良Helkimo指數對無TMD癥狀的正畸治療組和未治療組患者進行對照實驗，研究發現正畸治療后的患者在一定時期內會出現TMD的癥狀和體征。但吳媛媛[36]研究發現，在正畸治療結束2年后多數患者TMD癥狀會逐漸減輕或消失。Macfarlane等[37]認為TMD發病與正畸治療不存在相關性，同時還發現女性更可能患TMD，提示青少年期有TMD癥狀的女性在成年后TMD的發病率會增加。

正畸治療強調整個口頜系統靜態穩定與動態協調。在治療前通過CBCT對髁突位置進行評估，可提示在正畸治療過程中發生顳下頜關節紊亂的可能性。同時，可以根據髁突位置以及髁突-關節窩關系，設計治療方案，引導髁突改建，最終形成健康穩定的髁突-關節窩關系，恢復顳下頜關節正常結構與功能。此外，正畸醫生還應注意正畸治療前、中、后期的顳下頜關節紊亂癥狀與體征，采用適當矯治方法，利用患者自身發育潛能，及時、準確調整治療方案，避免造成醫源性顳下頜關節紊亂。

5 CBCT應用于顳下頜關節檢查的優勢與不足

CBCT在口腔各科的應用愈加廣泛。CBCT通過一次掃描，即可得到整個顱頜面骨、顳下頜關節、牙齒等影像信息，并通過計算機重建，將數百張二維平片轉化為三維數字圖像，具有成像清晰、偽影輕等優點[40]。

顳下頜關節髁突長軸與顱面部冠狀面及矢狀面不完全平行，存在一定夾角，且夾角大小因人而異，使傳統的許勒位片的應用存在一定局限性。而CBCT可以多角度成像，在顳下頜關節界面以髁突長軸為中心，重建垂直于髁突長軸的髁突矢狀面以及平行于髁突長軸的髁突冠狀面，醫師可以對顳下頜關節內的組織結構進行更加直觀、精確的測量，解決了顳下頜關節層次復雜、成像重疊的問題，便于顳下頜關節形態及位置研究[41]。

髁突位置特殊，形態復雜，難以使用常規骨密度測量儀器。CBCT密度測量功能為測量關節骨密度提供了可靠方法，對探究髁突骨質增齡性變化有較高應用價值[42]。了解髁突骨質增齡性變化規律，才能準確判斷髁突骨質改變是正常生理性變化還是骨關節病變，并制定正確治療方案。CBCT對于評價正畸或正頜手術后顳下頜關節骨質變化及髁突位移情況也起到重要作用[43]。

CBCT也具有普通CT的缺點，即對軟組織成像能力相對較弱。MRI影像中可顯示出關節盤的前帶、中帶、后帶及雙板區，其對軟組織成像優于CBCT，MRI 仍可作為診斷關節盤移位的首選方法[44]。

6 總 結

維持正畸治療效果的關鍵是保持牙列與相關骨骼、肌肉相協調，顳下頜關節在正畸治療的穩定性中發揮重要作用，總之顳下頜關節與正畸矯治密切相關。通過CBCT研究不同安氏分類錯患者以及矢狀骨型分類錯患者顳下頜關節的形態、位置特征對制定精確治療方案、評價治療效果、預防遠期顳下頜關節疾病提供了理論參考依據。期望隨著CBCT等影像學技術的發展，可以對顳下頜關節進行更加全面、精準的測量，探尋健康穩定的顳下頜關節解剖結構，為解決錯畸形患者及正畸治療中患者的顳下頜關節問題提供更加精確的指導。