1例高劑量馬法蘭預處理+自體外周血干細胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤的護理

李思蓉，李夢靜，杜鋒蔚

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性疾病，發(fā)病率約占惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，骨髓瘤細胞克隆性增殖、溶骨性骨骼破壞為本病的主要病理特征，患者以廣泛性骨質(zhì)破壞、反復感染以及貧血等癥狀較為常見。在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見惡性腫瘤[1]。而高劑量馬法蘭(Mel)預處理+自體造血干胞移植是年輕MM患者的標準治療方案[2]。數(shù)年來多項研究顯示這種治療方案提高了這些患者的無進展生存率，且早期移植更能明顯提高患者的無進展生存率[3]。造血干細胞移植前需采用特定的治療，以清除體內(nèi)殘留的腫瘤細胞，抑制受者免功能及清空骨髓空間，以利于移植的細胞生長，稱為預處理[4]?，F(xiàn)整理我科一名MM患者進行高劑量馬法蘭預處理+自體外周血干細胞移植治療（APBSCT）的過程，將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者，男性，57歲，5個療程的PD方案（硼替佐米+地塞米松）誘導，化療后，病情達到完全緩解，然后采用環(huán)磷酰胺及粒細胞集落刺激因子（G-CSF）行造血干細胞動員采干。入住層流床進行預處理，預處理方案是馬法蘭。預處理后2天，進行APBSCT的回輸。

1.2 結(jié)果

移植后患者出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫38℃），惡心，嘔吐，腹瀉，低鉀血癥等，對癥治療后均好轉(zhuǎn)，移植后第二天出現(xiàn)嚴重幻視幻聽等癥狀，考慮伏立康唑藥物作用，予更改為卡芬凈抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，移植后第七天三系降至最低，白細胞0.01×109/L，中性粒細胞0.01×109/L，血小板9×109/L，予輸注血小板，重組人粒細胞集落刺激因子400ug皮下注射及抗感染治療，回輸后12天，白細胞5.58×109/L，中性粒細胞4.13×109/L，血紅蛋白89g/L，血小板計數(shù)16×109/L，停用重組人粒細胞集落刺激因子，在移植后17天病情平穩(wěn)，順利出院。

2 護理措施

2.1 回輸前

2.1.1 患者 完善全身檢查，包括五官科，精神科及肛腸科等會診，確保患者無感染癥狀，有自理能力，且配合良好，置入PICC導管，修剪頭發(fā)及指甲，除去飾品，沐浴3M消毒沐浴露三天以上后穿無菌病號服，無菌帽，口罩及無菌鞋套方可入住層流床，入住層流床后，采集患者的眼周、耳道、鼻腔分泌物，以及咽拭子、肛周部位做細菌培養(yǎng)及鑒定。

2.1.2 環(huán)境 病房內(nèi)所有墻面，臺面，儀器及患者需使用的生活用品清潔后均用含氯消毒劑濕巾擦拭，再用紫外線燈照射，經(jīng)細菌培養(yǎng)檢測合格，衣物被服均進行壓力蒸汽滅菌處理。

2.1.3 預處理 采用馬法蘭150mg qd*2天進行預處理，同時予堿化水化，保肝護胃，止吐等輔助用藥，伏立康唑膠囊200mg bid、莫西沙星片400mg qd等預防感染用藥。為減少人員直接接觸患者，將輸液架安置在層流床外，適當增加輸液管路長度；嚴密觀察病情變化，注意藥物不良反應(yīng)，如口腔黏膜炎、腹瀉、惡心、胃納差、低鉀血癥等；記錄出入量，鼓勵患者多飲水，增加尿量，促進毒物排泄；加強無菌護理，PICC導管每周更換兩次敷貼。

2.2 回輸中

回輸前將冷凍物立即放37℃-40℃水浴中快速融化，輸前半小時患者予葡酸鈣1克微泵靜推、地塞米松5mg靜推，預防過敏反應(yīng)，然后直接從深靜脈，采用輸血器盡快輸注，盡量減少干細胞的損耗，每袋干細胞丟棄5ml防止脂肪栓塞。回輸過程中患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、呼吸困難、面紅及心動過緩，有時血壓升高，此主要和輸入的冷凍保護劑有關(guān)，尤其是二甲基亞砜有一股大蒜臭味令人不快。冷凍保鮮劑可誘導組胺的釋放，回輸前要水化，在回輸過程中要囑病人深呼吸，以利于冷凍保鮮劑的排出。回輸時應(yīng)有心電監(jiān)護，根據(jù)生命體征及病人主訴調(diào)節(jié)干細胞輸注速度，并準備好搶救物品。

2.3 回輸后

2.3.1 一般護理

宣教患者每次餐前餐后用涼白開漱口保持口腔干凈，再用碳酸氫鈉漱口水和康復新液交替含漱兩分鐘，每日觀察口腔粘膜變化。保持皮膚清潔干燥，注意觀察皮膚有無瘀點瘀斑情況。便后睡前清潔肛門后用0.5%碘伏稀釋10倍后坐浴20分鐘，再用IBB栓外塞，每日至少2次，預防肛周膿腫。必須溫涼飲食，忌辛辣堅硬的食物，多吃新鮮清淡食物，所有食物經(jīng)微波爐消毒后送至層流床內(nèi)給病人食用。

2.3.2 并發(fā)癥預防護理

2.3.2.1 出血 注意觀察血象變化，尤其是血小板的變化，觀察皮膚有無出血，瘀斑，牙齦出血，排泄物的顏色等。血小板明顯低下時，囑患者絕對臥床，不要用力排便，勿挖鼻腔，不能騷抓皮膚，如有頭痛，惡心，嘔吐或視物模糊，要及時采取措施。

2.3.2.2 感染 嚴格保持環(huán)境無菌，嚴格執(zhí)行醫(yī)護人員的自身凈化制度，在患者白細胞和血小板明顯下降時要絕對臥床休息，注意層流床內(nèi)溫度的變化，注意保暖，預防感冒，減少感染機會，高度重視病人的主訴，注意檢測體溫變化，每天檢測血象、尿、糞常規(guī)。每天定時聽肺部呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)新的感染灶及時采取措施。

2.3.2.3 口腔黏膜炎 口腔黏膜炎是馬法蘭常見的并發(fā)癥之一，嚴重的口腔黏膜炎可影響患者吞咽、進食、飲水、睡眠、交談等，嚴重者可導致感染、營養(yǎng)障礙[5]。該患者在治療期間，未發(fā)生口腔黏膜炎，具體的預防措施是，給予患者提供溫涼飲食（＜45℃），向患者宣教為不超過手心的溫度，進行馬法蘭預處理期間，讓患者多次少量飲用涼水或漱口，并予注射用重組人白介素-11霧化治療，每日觀察并記錄患者口腔粘膜及咽喉疼痛的情況。

2.3.2.4 腹瀉 患者在治療期間間斷出現(xiàn)腹瀉的癥狀，導致患者出現(xiàn)低鉀血癥，考慮原因有抗菌藥物導致腸道菌群失調(diào)，高劑量馬法蘭對胃腸道毒性作用。首先保證患者食物及飲用水的干凈衛(wèi)生，宣教患者進食前清潔雙手，并用含酒精的干性洗手液洗手，予酪酸梭菌活菌片及黃連素口服，觀察并記錄患者腹瀉次數(shù)、量、形狀，每日檢測電解質(zhì)，及時予營養(yǎng)支持治療。

2.3.2.5 肝靜脈閉塞癥 肝靜脈閉塞是以肝小葉中央靜脈、小葉下靜脈及竇狀隙纖維性閉塞為主要病理改變的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)是肝大、黃疸、體重增加、腹水、水鈉潴留、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，是導致造血干細胞移植患者早期死亡的主要原因之一，應(yīng)密切檢測患者的相關(guān)體征，定期檢測肝功能，患者主訴腹痛時，應(yīng)注意疼痛的部位，性質(zhì)，程度，時間及頻率，盡量避免止痛藥物的使用。

2.4 心理護理

造血干細胞移植后患者的心理壓力大，精神負擔重，護理人員應(yīng)鼓勵關(guān)心病人，向患者做好相關(guān)宣教，如時程安排，生活方式的調(diào)整，可預期的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，應(yīng)用的藥物，預防性抗感染的具體措施，自我監(jiān)測的方法，積極向患者展示各項檢測指標，告知患者當時的情況及預期。了解患者對治療、護理的要求，并盡量給予滿足，及時有效的處理不良反應(yīng)，盡可能減少病人的痛苦，使病人在隔離的環(huán)境中有安全感和舒適感，盡力幫助病人度過移植關(guān)。

3 總 結(jié)

患者進行高劑量馬法蘭預處理+自體外周血干細胞移植治療（APBSCT）的過程中，要做好無菌化的處理，注意觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，積極給予患者生活上的協(xié)助，重視患者的主訴，及時關(guān)注患者的心理健康，幫助患者順利度過干細胞移植。